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隋 XX 作為貴航三〇〇醫(yī)院的護(hù)士，在 2016 年 12 月 27 日的單位體檢中提示可能存在甲狀腺囊 ×× 變，不過(guò) 2018 年 1 月 3 日體檢時(shí)雙側(cè)甲狀腺未見(jiàn)明顯異常。

2017 年 9 月 12 日，隋 XX 與陽(yáng)光人壽公司簽訂了《陽(yáng)光人壽融和醫(yī)療保險(xiǎn) C 款合同》，保險(xiǎn)期間一年且期滿自動(dòng)續(xù)保。投保時(shí)，業(yè)務(wù)員未就《個(gè)人壽險(xiǎn)投保書(shū)》載明的健康告知事項(xiàng)進(jìn)行詢問(wèn)。

2019 年 2 月 27 日，隋 XX 在貴航三〇〇醫(yī)院確診甲狀腺癌，治療期間共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi) 14833.91 元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付了 9215.87 元。隨后在 2019 年 3 月 19 日，隋 XX 向陽(yáng)光人壽公司提出理賠申請(qǐng)，但在 2019 年 4 月 17 日，陽(yáng)光人壽貴州分公司以隋 XX 違反如實(shí)告知義務(wù)為由，發(fā)出《理賠決定通知書(shū)》，不僅解除合同，還不退還保險(xiǎn)費(fèi)且不給付保險(xiǎn)金。隋 XX 認(rèn)為自己并未違反如實(shí)告知義務(wù)，故向法院提起訴訟。

陽(yáng)光人壽公司及陽(yáng)光人壽貴州分公司給出了詳盡的拒賠理由。

首先，他們指出隋 XX 于 2017 年 9 月 12 日向陽(yáng)光人壽貴州分公司投保《陽(yáng)光人壽融和醫(yī)療保險(xiǎn) C 款》，依據(jù)相關(guān)證據(jù)，認(rèn)為隋 XX 違反了如實(shí)告知義務(wù)。在投保前，隋 XX 存在甲狀腺結(jié)節(jié)的情況，而保險(xiǎn)公司認(rèn)定此甲狀腺結(jié)節(jié)就是甲狀腺癌的既往癥。按照保險(xiǎn)合同約定，若存在既往癥，公司有權(quán)行使解除權(quán)，并且可不退還保險(xiǎn)費(fèi)、不給付保險(xiǎn)金，所以請(qǐng)求法院駁回隋 XX 的訴請(qǐng)。

具體而言，保險(xiǎn)公司強(qiáng)調(diào)如實(shí)告知義務(wù)對(duì)于保險(xiǎn)合同的公平性和風(fēng)險(xiǎn)把控至關(guān)重要。隋 XX 在投保時(shí)未將之前體檢中發(fā)現(xiàn)的甲狀腺相關(guān)情況如實(shí)告知公司，這極有可能對(duì)公司的承保決策產(chǎn)生重大影響，比如可能導(dǎo)致公司在不知情的情況下承擔(dān)了更高的理賠風(fēng)險(xiǎn)。而且，一旦存在未如實(shí)告知的既往癥情況，按照合同條款和行業(yè)慣例，公司就有合理依據(jù)拒絕賠付并解除合同，以維護(hù)自身的合法權(quán)益和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的正常運(yùn)營(yíng)。

針對(duì)隋 XX 是否違反如實(shí)告知義務(wù)這一焦點(diǎn)：

一方面，如實(shí)告知的范圍應(yīng)限定在保險(xiǎn)公司詢問(wèn)的內(nèi)容內(nèi)。陽(yáng)光人壽貴州分公司的保險(xiǎn)代理人未就健康信息告知事項(xiàng)進(jìn)行全面詢問(wèn)，隋 XX 投保時(shí)僅能見(jiàn)到部分文件，并不知曉《個(gè)人壽險(xiǎn)投保書(shū)》中的健康信息告知事項(xiàng)，且代理人僅詢問(wèn)了部分病史情況，未要求提供體檢報(bào)告等，所以隋 XX 未曾告知體檢結(jié)果并不構(gòu)成對(duì)如實(shí)告知義務(wù)的違反。此外，《個(gè)人壽險(xiǎn)投保書(shū)》是隋 XX 簽字后才生成的，健康告知事項(xiàng)由代理人代為填寫(xiě)，簽字時(shí)隋 XX 也未得到相關(guān)提示，因此不能認(rèn)定投保時(shí)保險(xiǎn)公司已詢問(wèn)或隋 XX 已知悉相應(yīng)內(nèi)容。

針對(duì)隋 XX 投保前是否存在既往癥這一焦點(diǎn)：

雖然保險(xiǎn)公司主張隋 XX 未告知 2016 年的體檢結(jié)果符合既往癥定義，但實(shí)際上，隋 XX2018 年的體檢報(bào)告顯示無(wú)異常，說(shuō)明甲狀腺結(jié)節(jié)并非持續(xù)存在，且入院查體也顯示無(wú)明顯癥狀，所以保險(xiǎn)公司主張隋 XX 此前存在甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺癌的既往癥的理由不能成立。

在這起保險(xiǎn)合同糾紛案例中，關(guān)鍵在于如實(shí)告知義務(wù)的界定以及既往癥的認(rèn)定。從保險(xiǎn)公司角度看，其依據(jù)投保前可能存在的甲狀腺結(jié)節(jié)情況，認(rèn)為原告違反如實(shí)告知義務(wù)且構(gòu)成既往癥，從而拒賠并解除合同，看似是在維護(hù)自身風(fēng)險(xiǎn)把控權(quán)益。然而，從法院查明的事實(shí)來(lái)看，保險(xiǎn)公司在投保流程中存在明顯瑕疵。保險(xiǎn)代理人未全面詢問(wèn)健康告知事項(xiàng)，導(dǎo)致原告無(wú)法準(zhǔn)確知曉需告知的內(nèi)容，這使得原告未告知體檢結(jié)果不能簡(jiǎn)單等同于違反如實(shí)告知義務(wù)。再者，關(guān)于既往癥的認(rèn)定，不能僅憑投保前曾有過(guò)相關(guān)體檢異常就一概而論。本案中原告后續(xù)體檢情況以及醫(yī)學(xué)角度的分析都表明，之前的甲狀腺結(jié)節(jié)情況與確診的甲狀腺癌之間缺乏合理的因果關(guān)系，且結(jié)節(jié)并非持續(xù)存在、無(wú)明顯癥狀，不符合既往癥的嚴(yán)格定義。