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以案說法｜斷指掉火鍋，索賠160萬為何被拒

2024年11月07日
09:29
來源：公眾號保險律師孫廣軍
作者：

這兩天某國大選等熱點話題不斷，但作為保險專業(yè)律師還是和大家聊聊保險領(lǐng)域一個值得思考的案例。斷指否能再植是影響構(gòu)成傷殘的重要因素，被保險人最初稱因用刀砍斷手指，靠近火鍋故斷指不慎掉進(jìn)湯鍋里變性而不能再植，后改口稱火鍋放在切骨機邊上，被切骨機切斷的手指不慎落入湯鍋。被保險人向保險公司申請理賠時虛假陳述，索賠160余萬被拒。那么，理賠時作虛假陳述，保險公司是否還應(yīng)承擔(dān)賠償保險金責(zé)任？

一、案例摘要：

李某是Y人壽保險有限公司（以下簡稱“Y保險公司”）的被保險人，保險金額800萬元。保險期間內(nèi)，李某左手拇指受傷，醫(yī)院入院記錄、出院記錄均載明李某在家中砍椰子時，不小心被砍刀砍傷左手拇指。鑒定機構(gòu)出具鑒定意見，李某的傷殘等級評定為九級。Y保險公司拒絕賠償，主要理由是：根據(jù)李某提供的病史資料及事故經(jīng)過說明，結(jié)合核實到的情況，本次出險意外依據(jù)不足，不符合合同約定。李某在Y保險公司提供《鑒定意見書》以及拒賠通知書后，承認(rèn)其受傷并不是砍刀所傷而是切骨機所傷。

李某將Y保險公司起訴至法院，本案的爭議焦點之一是李某在理賠時作虛假陳述，保險公司是否應(yīng)承擔(dān)賠償保險金責(zé)任？經(jīng)審理，一審對李某請求Y保險公司賠償保險金等請求不予支持。李某不服，向成都中院提起上訴。二審依法組成合議庭進(jìn)行審理最終駁回上訴，維持原判。

審理法院：四川省成都市中級人民法院

案號：（2021）川01民終19067號

裁判日期：2021.11.25

二、基本案情：

李某是Y人壽保險有限公司（以下簡稱“Y保險公司”）意外傷害保險的被保險人，保險金額為800萬元，其中500萬元是李某本人投保，300萬元是李某所在公司投保。李某本人已核實的投保意外傷害保險金額至少約1200萬余元。保險期間內(nèi)，李某左手拇指受傷，醫(yī)院入院記錄、出院記錄均載明李某在家中砍椰子時，不小心被砍刀砍傷左手拇指。鑒定機構(gòu)出具鑒定意見，李某的傷殘等級評定為九級。Y保險公司拒絕賠償，主要理由是：根據(jù)李某提供的病史資料及事故經(jīng)過說明，結(jié)合核實到的情況，本次出險意外依據(jù)不足，不符合合同約定。李某在Y保險公司提供《鑒定意見書》以及拒賠通知書后，承認(rèn)其受傷并不是砍刀所傷而是切骨機所傷。

2018年2月4日，李某作為投保人，以自身為被保險人，向Y保險公司投保了“安益意外傷害保險”，保險項目包含：安益意外傷害保險，基本保險金額為500萬元，保險期間為2018年2月11日至2019年2月10日；后續(xù)保，保險期間為2019年2月11日至2020年2月11日。雙方當(dāng)事人均認(rèn)可摩根士丹利管理服務(wù)（上海）有限公司作為投保人，以李某為被保險人在Y保險公司投保一年期團(tuán)體險，保險期間為2020年1月1日至2020年12月31日，其中包含險種：附加意外傷殘團(tuán)體意外傷害保險，保險金額為3000000元。

2020年1月23日，李某左手拇指受傷，前往醫(yī)院治療。入院記錄、出院記錄均載明李某在自己家中砍椰子時，不小心被砍刀砍傷左手拇指。四川德正司法鑒定所、四川西南司法鑒定中心分別于2020年3月16日、2020年4月30日出具鑒定意見，李某的傷殘等級評定為九級。Y保險公司分別于2020年5月9日出具《理賠結(jié)果通知書》及《友邦團(tuán)體保險保險金給付通知書》，于2020年5月10日出具《友邦團(tuán)體保險理賠通知書》，主要理由是：根據(jù)李某提供的病史資料及事故經(jīng)過說明，結(jié)合核實到的情況，本次出險意外依據(jù)不足，不符合本保險合同條款中“意外事故”定義。

李某向一審法院提出訴請：Y保險公司向李某支付意外傷殘保險金及醫(yī)療費合計161萬余元。

李某認(rèn)為其在理賠時作虛假陳述的原因是，之前是他的岳母在幫他帶孩子，同時岳母也在自己做生意，經(jīng)常把雜七雜八的東西搬到家里。因為教育觀念不同，李某和其岳母經(jīng)常發(fā)生爭吵，致使李某的岳母搬離李某住處，由李某的母親來帶孩子。李某母親在帶孩子的同時也在做生意，并把切骨機搬回家里，李某妻子對此意見很大。在過年回家之前，李某妻子還讓李某把切骨機收拾好，但李某并沒有收拾。如果讓李某妻子知道李某受傷是切骨機引起的，勢必會產(chǎn)生嚴(yán)重的家庭矛盾和婆媳矛盾，所以在醫(yī)院和理賠時陳述為砍刀砍傷。

二審另查明，李某自2016年10月31日至2020年2月21日在摩根士丹利管理服務(wù)（上海）有限公司工作，2020年度稅前基本年薪為382000元。

李某曾于2018年因左手拇指末端開放性骨折向Y保險公司申請理賠，Y保險公司進(jìn)行了賠償。

案涉斷指事件發(fā)生時，李某尚有在保險期間內(nèi)的意外傷害險幾十份，保險金額達(dá)上千萬。案涉事件發(fā)生后，李某已獲得三份意外保險賠償，金額共計15萬元。

2020年3月2日李某向Y保險公司申請本案理賠時填寫了《保險金給付申請書》《團(tuán)體保險金給付申請表》，上述申請材料中以“加黑加粗”的方式載明反保險欺詐提示條款——故意或因重大過失未履行如實告知義務(wù)，保險公司不承擔(dān)賠償或給付保險金的責(zé)任。李某填寫上述申請時陳述其受傷經(jīng)過為砍椰子砍傷左手拇指，斷指不慎掉入火鍋湯中；李某在“是否曾向其他保險公司投保”選項下勾選“否”。

李某在2020年4月2日接受Y保險公司訪談以及保險公司工作人員到其家中調(diào)查時，均稱其系刀砍椰子砍傷，刀具已扔掉，并對砍傷過程進(jìn)行模擬示范。

2020年5月7日上海尚法生物科技有限公司司法鑒定所接受Y保險公司委托，對李某進(jìn)行“致傷方式符合性評定”，鑒定意見為，李某左手拇指部分缺失的致傷方式與自述“砍椰子時不慎砍到左手拇指，當(dāng)時左手拇指即自傷處離斷”的致傷方式不符合。一審中鑒定人出庭作證，認(rèn)為三處平行骨質(zhì)損傷明確的提示不是一次性形成，反映了三次損傷致傷過程，由遠(yuǎn)端向近端逐漸加深。

李某在被拒賠后于2020年6月9日改稱其受傷為切骨機所致，認(rèn)為鑒定報告中提示的三處平行骨質(zhì)損傷系切骨機下滑抖動造成，并解釋稱此前未如實陳述的理由。

上述事實，有加蓋摩根士丹利管理服務(wù)（上海）有限公司人事專用章的《收入證明》《勞動合同》，2018年《團(tuán)體保險金給付申請表》《急救電子病歷》李某本人陳述，2020年《保險金給付申請書》《團(tuán)體保險金給付申請表》，Y保險公司對李某的《訪談記錄》及調(diào)查的錄像、照片，李某投保意外險的相關(guān)保單，《鑒定意見書》、鑒定人出庭筆錄，李某出具的《事故詳情》與《未如實描述意外事故說明》在案為證。

三、法院裁判：

一審法院駁回李某的訴訟請求。

二審法院認(rèn)為，意外傷害保險中，人身損害是如何發(fā)生的，是決定事件性質(zhì)和是否構(gòu)成保險事故的核心內(nèi)容，被保險人在向保險人申請理賠時必須如實陳述。本案中，李某申請理賠后，Y保險公司工作人員多次詢問核查事故經(jīng)過、致傷刀具，李某反復(fù)陳述其系刀砍椰子不慎砍斷手指，并使用刀具進(jìn)行現(xiàn)場模擬。后Y保險公司委托上海尚法生物科技有限公司進(jìn)行“致傷方式符合評定”，《鑒定意見書》載明李某傷情存在“左拇指離斷殘端可見拇指近節(jié)遠(yuǎn)端及遠(yuǎn)節(jié)指骨，其中拇指近節(jié)指骨離斷端可見三處平行骨質(zhì)損傷”；鑒定意見為李某左手拇指部分缺失的致傷方式與自述“砍椰子時不慎砍到左手拇指，當(dāng)時左手拇指即自傷處離斷”的致傷方式不符合。可見上述鑒定意見否定了李某所描述的事件經(jīng)過的真實性，也否定了李某所述事件與損傷結(jié)果之間的因果關(guān)系。

在鑒定機構(gòu)出具《鑒定意見書》否定李某關(guān)于用刀砍斷手指的陳述后，李某承認(rèn)其確非刀砍致傷，改口稱實際上其左手拇指系切骨機致傷，因切骨機下落抖動導(dǎo)致其傷口呈現(xiàn)“三處平行骨質(zhì)損傷”，并稱其此前未說因切骨機致傷是因為想避免家庭矛盾。對此本院認(rèn)為，李某上述說法難以得到采信。首先，李某在斷指事件發(fā)生時，有多份意外傷害保險，涉及保險金額巨大，且李某此前就因另一左手拇指受傷事件而在保險公司獲得賠償，其對保險理賠時應(yīng)如實陳述事實否則可能導(dǎo)致極為不利的法律后果應(yīng)有清醒的認(rèn)識。李某在Y保險公司多次詢問調(diào)查時均陳述其系刀砍椰子不慎砍斷手指，并稱當(dāng)時所用的刀已扔掉，還使用其他刀具進(jìn)行現(xiàn)場模擬，可見其關(guān)于傷害發(fā)生原因的不實陳述，是深思熟慮后故意所作，決非一般的搪塞或口誤，更難以避免家庭矛盾為由予以合理解釋。其次，根據(jù)鑒定意見，李某左手拇指三處平行骨質(zhì)損傷不是一次性形成，而是系由遠(yuǎn)端向近端、由淺到深三次形成。切骨機較刀具更為鋒利，如果真如李某所述其手指系用切骨機切椰子時因身體失去重心而不慎切斷，“三處平行骨質(zhì)損傷”現(xiàn)象很難得到解釋。故李某關(guān)于因切骨機下落抖動導(dǎo)致其傷口呈現(xiàn)“三處平行骨質(zhì)損傷”的說法，難以成立。再次，意外傷害保險賠償與是否構(gòu)成傷殘有直接關(guān)系，斷指是否能再植是影響構(gòu)成傷殘的重要因素，李某最初稱因為在茶幾上用刀砍斷手指，靠近火鍋故斷指不慎掉進(jìn)湯鍋里變性而不能再植，后改口稱火鍋放在切骨機邊上，被切骨機切斷的手指不慎落入湯鍋。上述說法中，一方面將非日常使用、較大較重、“容易引起家庭矛盾”的切骨機擺放在客廳處不合常理；另一方面，吃火鍋時不將湯鍋放在餐桌上或茶幾上，而是放在靠近切骨機的地面上，也不符合通常做法，故李某關(guān)于手指切斷后即不慎落入湯鍋的說法存在漏洞，難以自洽。

李某對傷害過程的不實陳述，不僅僅涉及由什么工具造成損害的問題，而且關(guān)系到斷指事件是否屬于意外事故、是否構(gòu)成保險事故的問題。由于李某斷指形成機制與其自述情形不符，Y保險公司為查明案涉事故性質(zhì)，已針對李某的陳述進(jìn)行了調(diào)查并委托鑒定，鑒定意見足以構(gòu)成對案涉事故性質(zhì)是否為意外的合理懷疑；而李某除其本人陳述外無其他實質(zhì)證據(jù)證明其傷確因意外所致，故本案傷害事件能否構(gòu)成保險事故嚴(yán)重存疑，李某要求Y保險公司保險賠償金的訴請不應(yīng)得到支持。

四、律師觀點：

（一）《保險法》第五條規(guī)定，保險活動當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠實信用原則。保險合同簽訂前和履行過程中，當(dāng)事人始終應(yīng)堅持最大誠信原則，有如實告知、明確說明義務(wù)。誠信原則不僅僅規(guī)制保險公司，同樣適用于保險活動的其他當(dāng)事人。

（二）理賠時作虛假陳述，保險公司是否應(yīng)承擔(dān)賠償保險金責(zé)任？孫廣軍律師認(rèn)為要根據(jù)虛假陳述的情節(jié)及其對保險責(zé)任的影響程度來確定。《保險法》第二十七條第三款規(guī)定，保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。因此虛假陳述，保險公司可能不承擔(dān)賠償保險金責(zé)任。如果編造虛假事故原因情節(jié)嚴(yán)重或故意造成被保險人死亡、傷殘等，甚至涉嫌保險詐騙，詳見《刑法》第一百九十八條。

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