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先天性疾病被拒賠，是不是沒辦法獲賠了？從這兩點看是否該賠！

2024年11月06日
16:07
來源：公眾號理賠幫
作者：

為了控制風險以及保持產品價格和保障范圍的合理性，在重疾險、醫療險等健康險產品中，保險公司通常便將“先天性、遺傳性”這類疾病設為免責情形。

所以在理賠時，如果保險事故是因為“先天性、遺傳性疾病”導致，那么保險公司會根據該免責條款拒賠。

但“先天性、遺傳性疾病免責”拒賠并非必然合理。《保險法》第十七條規定，保險人向投保人提供的保險單應當附格式條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其它保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或明確說明的，該條款不產生效力。

通俗來說，即保險公司可以用免責條款來拒賠，但拒賠的前提是免責條款對我有效，而免責條款有效的前提則是保險公司盡到了提示跟說明義務（提示與說明義務需同時滿足），如果保險公司沒有做到，那免責條款不產生效力，即使出險事故屬于先天性疾病，保險公司也不能拒賠。

下面結合兩起實際案例來進行解讀。

實踐案例

疾病屬于先天性疾病

但免責條款沒盡到提示和說明義務，不產生效力

基本案情：2024年，小瑜（化名）因膽總管囊腫、膽管炎等疾病做了腹腔鏡下膽總管病損切除術+膽管成形術，病情分型為病重、搶救，手術過程中在腹腔鏡下將封閉的空腸斷端遠端經橫結腸下方貫穿后拉上與肝總管吻合。

小瑜所患疾病跟手術符合其所購保險合同約定的“膽總管囊腫”與“膽道重建手術”，申請理賠時，保險公司以小瑜本次因“膽總管囊腫”就診符合保險合同責任免除條款中關于“被保險人患有遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常”保險公司不承擔給付保險金的責任之規定為由，拒絕給付保險金。

還稱小瑜所行手術為在腹腔鏡下將封閉的空腸斷端遠端經橫結腸下方貫穿后拉上與肝總管吻合，故不符合條款約定的重大疾病（膽道重建手術）。

法院認為：保險公司未能證明其對免責條款履行了有效的提示和明確說明義務，因此免責條款無效。保險公司提交的投保流程無法顯示具體條款內容，并且“先天性畸形、變形或染色體異常”的定義引用了《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10），這是專業醫學文件，超出普通人理解范圍。保險公司僅通過加粗、加黑和設置可點擊條款的方式，尚不足以達到明確說明的要求。

最終，法院支持小瑜的賠付請求，認為其手術和病情符合重大疾病和特定疾病的范圍。

（判決結果）

疾病不屬于先天性疾病

不觸發免責情形，拒賠缺乏依據

基本案情：魏先生于 2018年通過線上方式投保并一直續保。2024年，魏先生被確診腎錯構瘤，治療出院后申請理賠。保險公司以腎錯構瘤屬于保險條款責任免除約定的“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常”為由，予以拒賠。

法院認為：在判斷保險事故是否屬于免責事項時，只能依據免責條款的明確約定，不應做擴大解釋。本案中，被告對“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常”進行定義時，僅表述了疾病基礎特征及依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版(ICD-10)確定，但并未提供證據證明原告所患疾病與前述 ICD-10 的具體編碼之間的關聯，故現有證據不足以證明原告所患疾病屬于“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常”，被告拒賠理由不成立。

最終法院判決被告保險公司賠付原告保險金4.5萬余元。