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法院案例庫案例:保險公司不能以未確診疾病的體檢結論,認定投保人已知道其患有某種疾病

  • 2024年11月04日
  • 15:09
  • 來源:公眾號法言保語
  • 作者:

隨著生活水平的提升,“三高”的發病率越來越高,并呈現快速的年輕化趨勢。

不少人在日常體檢過程中,會被提示血壓偏高、血糖偏高。

那在投保健康險的時候,如果詢問事項中包含了高血壓和高血糖的選項,比如:“是否患有、被懷疑患有或接受治療過如高血壓、糖尿病”這樣的選項。

體檢結果已經提示了血壓偏高,我們卻還在這個選項中,選擇了“否”。這種情況,保險公司是否可以據此來認定投保人未如實告知,解除保險合同

人民法院案例庫中的這個案例,給出了答案。入庫編號2024-08-2-334-004:

2014年2月25日,周某進行了體檢,體檢結論顯示:舒張壓偏高(92mmHg);空腹血糖(GLU)偏高(7.85mmol/L)。

2015年1月19日,周某的岳父在社區衛生服務中心因高血壓就診,醫生向其開具兩盒非洛地平緩釋片。同日,周某的醫保卡在該社區衛生服務中心刷卡購買兩盒非洛地平緩釋片。

2015年3月2日,周某向保險公司投保某康逸人生兩全險和附加重疾險,約定投保人和被保險人為周某,保險合同生效日為2015年3月3日,保險金額為22萬元,附加重疾險生效之日起180日后,經醫院初次確診非因意外傷害導致罹患本附加合同所定義的重大疾病(包含良性腦腫瘤),保險公司向周某給付重大疾病保險金22萬元。

保單列明的詢問事項中,在是否患有、被懷疑患有或接受治療過如高血壓、糖尿病等欄中周某均選擇 “否”。周某在客戶權益確認書中確認健康告知確實無誤。

2015年12月30日,周某因糖尿病住院治療并發現存在腦膜瘤。入院記錄中,周某主訴“發現血糖高1年余,下肢麻木1年”;住院治療期間的診療記載看,周某 “1年前體檢偶然發現查血糖高,初病無明顯口干、多飲、多尿、多食、消瘦癥狀,外院考慮2型糖尿病可能,但周某未予重視,平日飲食不控制,多甜食、油膩,不檢測血糖;發現血壓升高1年”。

2016年2月29日,周某因腦膜瘤住院治療,并于同年3月8日行神經導航下左顳開顱腫瘤切除術, 并經病理診斷明確為“顳部“非典型腦膜瘤(WHO Ⅱ級)(保險公司認可該疾病屬于良性腦膜瘤)。

2016年3月30日,周某向保險公司申請理賠,保險公司作出理賠決定通知書,以周某投保時已患有糖尿病、高血壓病,在投保時未履行如實告知義務,嚴重影響了保險公司的承保決定為由,解除保險合同并不承擔保險責任。

于是,周某將保險公司告上法庭,要求承擔賠償責任。

法院認為:本案的焦點是,周某在投保時是否故意未如實告知保險公司自身患有糖尿病、高血壓

第一,周某投保前的體檢報告上,僅顯示舒張壓偏高、空腹血糖偏高,并非相關疾病的確診,在沒有經過專業醫院確診其患有高血壓、糖尿病的情況下,周某作為一個普通人,并不能確定自己是否患有高血壓、糖尿病。

第二,2015年1月19日,雖然周某購買了兩盒治療高血壓的藥物,但是自從2013年起,只有這一次購藥記錄,單憑一次購藥記錄,并不能證明周某患有高血壓病

第三,從周某入院治療糖尿病的主訴可以看出,在12月30日前,周某并沒有確認自己患有高血壓、糖尿病。

所以,周某在投保時,并不存在故意未告知已經患有高血壓、糖尿病的情形,周某與保險公司合同有效,保險公司應該承擔理賠責任。

通過該案例,我們可以得出一個結論,就是:體檢結論未對疾病確診的,一般不能認定投保人已知道其患有某種疾病

但是,這里要注意,是一般。

千萬別誤解為所有的體檢結果都不用管

具體到該案,法院也是通過體檢記錄、入院主訴、購藥記錄等綜合來判斷周某是否未如實告知。

買保險嘛,買的還是一個確定性——防范未來不確定性風險的確定性。

所以,建議大家的如實告知,一定要做到如實,否則,掰扯來掰扯去,耽誤的,都是自己的時間和精力。

更糟糕的是,一旦被法院認定為未履行如實告知義務,那可不光無法獲得理賠,連保費都拿不回來的。

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