庭上和解I被保險(xiǎn)人行“腎移植術(shù)”遭團(tuán)體重疾險(xiǎn)拒賠，以保額80%結(jié)案！
- 2024年09月30日
- 14:51
- 來(lái)源：公眾號(hào)弈賠
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2024年9月27日，北京市西城區(qū)人民法院法官主持調(diào)解，訟爭(zhēng)雙方達(dá)成和解協(xié)議：案涉保險(xiǎn)公司于2024年11月1日前向原告祁東（化名）支付保險(xiǎn)金40000元，以賠付保額80%庭上和解！
案 情 概 要
祁東是G商業(yè)銀行信用卡客戶(hù)。自2018年起，該銀行推出e務(wù)室業(yè)務(wù)，為白金信用卡客戶(hù)提供醫(yī)療服務(wù)套餐，其中包括投保與各年齡段相對(duì)應(yīng)的、基本保額1-10萬(wàn)元不等的重大疾病保險(xiǎn)。
2021年3月5日，祁東的信用卡自動(dòng)扣費(fèi)300元，開(kāi)通該銀行的醫(yī)療服務(wù)套餐。《銀行e務(wù)室會(huì)員手冊(cè)》條款顯示：重疾險(xiǎn)承保人為T(mén)保險(xiǎn)公司，保額50000元。該投保無(wú)需健康告知，保險(xiǎn)責(zé)任等內(nèi)容以《團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)特約條款》為準(zhǔn)。
2022年7月7日至8月3日，被保險(xiǎn)人祁東因“確診糖尿病腎病2+年”在四川省人民醫(yī)院住院治療，行胰腺切除術(shù)+異體胰腺移植術(shù)。2023年6月22日至7月4日，祁東再次入住四川省人民醫(yī)院，行取腎術(shù)+異體腎移植術(shù)。
隨后，祁東向T保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠重疾保險(xiǎn)金。2023年12月19日，保司作出《拒賠通知書(shū)》，拒賠理由如下：
爭(zhēng) 議 焦 點(diǎn)
被保險(xiǎn)人投保前已患“糖尿病性腎病”，責(zé)任免除是否進(jìn)行提示說(shuō)明？
如何確認(rèn)所患疾病是否為“初次發(fā)生并經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生確診罹患保險(xiǎn)條款約定的重大疾病”？
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