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案涉爭議焦點在于：被保險人在投保前患糖尿病腎病，保單生效后行腎移植術，是否構成重大疾病保險責任。

2024年9月27日，北京市西城區人民法院法官主持調解，訟爭雙方達成和解協議：案涉保險公司北京分公司于2024年11月1日前向原告祁東（化名）支付保險金40000元。

為什么法官提議雙方按照基本保額50000元的80%和解呢？

祁東是G商業銀行信用卡客戶。自2018年起，該銀行推出e務室業務，為白金信用卡客戶提供醫療服務套餐，其中包括投保與各年齡段相對應的、基本保額1-10萬元不等的重大疾病保險。

2021年3月5日，祁東的信用卡自動扣費300元，開通該銀行的醫療服務套餐。《銀行e務室會員手冊》條款顯示：重疾險承保人為T保險公司，保額50000元。該投保無需健康告知，保險責任等內容以《團體重大疾病保險特約條款》為準。

關于保險責任，特約如下：

會員首次作為被保險人加入e務室并連續交納會員費且保險合同生效達90天后，如初次發生并經專科醫生確診罹患保險條款約定的重大疾病，保險公司按約定保險金額給付保險金，保險合同及其他各項會員權益終止。

條款列明的33項重大疾病，包括：

2022年7月7日至8月3日，被保險人祁東因“確診糖尿病腎病2+年”在四川省人民醫院住院治療，行胰腺切除術+異體胰腺移植術。2023年6月22日至7月4日，祁東再次入住四川省人民醫院，行取腎術+異體腎移植術。

嗣后，祁東向T保險公司申請理賠重疾保險金。2023年12月19日，保司作出《拒賠通知書》，拒賠理由如下：

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評估意見

祁東在遭到拒賠之后，曾就勝訴的可能性咨詢弈賠解紛中心，弈賠作了肯定的回答。《評估意見》如下：

要點1：關于保險責任

被保險人祁東于2022年行異體胰腺移植術、2023年行異體腎移植術，盡管前者不符合重大器官移植術約定的器官范圍，但后者完全符合條款約定的重疾條件。

要點2：關于如實告知

案涉團體重大疾病保險，系銀行自動扣費投保，無健康告知流程，也沒有給被保險人祁東提供過保單和保險條款。因此，本案不受《保險法》中投保人如實告知義務的規制。

要點3：關于提示說明

被保險人祁東在合同成立時，并不了解案涉團體重大疾病保險條款約定的保險責任和責任免除事項；申請理賠時，翻閱《銀行e務室會員手冊》之后才注意到特約免責條款：會員在加入e務室時已確診患有重大疾病的，保險公司不承擔給付保險金的責任。但是，對于這一免責條款，保司并未提示和明確說明。

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案件解析

除了以上評估要點，本案的核心抗辯理由，是如何正確理解“初次發生并經專科醫生確診罹患保險條款約定的重大疾病”這一理賠條件。

弈賠認為，被保險人祁東申請理賠的重疾種類為重大器官移植術，即便2021年合同生效日之前患有糖尿病腎病，但該疾病并不符合團體重大疾病保險約定的重疾標準；其在2023年行異體腎移植術之時，才符合“初次發生”重大疾病的理賠條件。

鑒于糖尿病腎病與異體腎移植術是否存在因果關系，當事雙方均無法向法院提供可靠的醫學證據，法官提議按重疾基本保額的八折和解，合情合理。