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2024年8月31日，經合議庭討論，安徽省阜陽市潁泉區人民法院作出一審判決：保險公司于判決生效之日起二十日內支付原告小谷（化名）保險金250,000元。

2021年5月28日，洪嘉（化名）女士作為投保人，為其兒子小谷投保少兒終身重大疾病保險（保險金額20萬元）附加一年期重大疾病保險（保險金額5萬元）。洪女士通過網絡根據案涉保險公司提供的電子投保軟件指示填寫了投保單并簽名，并交納保險費。

2023年4月17日，小谷因患支氣管肺炎治療期間發現“房間隔缺損”前往某醫科大學附屬兒童醫院住院治療，經診斷其病情為：房間隔缺損（Q21.100）、肺動脈高壓、二尖瓣返流、三尖瓣返流、急性呼吸道感染，4月19日行“經皮房間隔缺損封堵術”，于4月24日出院。

出院后，洪女士向保險公司申請理賠。2023年7月17日，保險公司出具“不予受理通知書”，載明：

經審核：因被保險人患房間隔缺損，行缺損封堵術，不屬于保險合同約定的重大疾病，不在保險責任范圍，且房間隔缺損為先天性畸形，也屬于責任免除范圍，在我司承保的合同中無可賠付責任；我司無法受理上述保險合同的理賠申請，現將您提供的索賠資料予以退回。

洪女士不認可該理賠決定，經保險從業者推介，向理賠公社提起咨詢，希望協助解決。弈賠解紛中心理賠專家對案件進行了詳細分析，決定受理本案。對照“勝訴率圖譜”，弈賠聯絡了被保險人住所地的合作律師。

在弈賠與合作律師的共同努力下，本案在訴訟過程中取得第一階段的突破性成果。

欲知詳情，請關注每月18日的《理賠焦點》讀書沙龍/賠案快報解析。

【特別聲明】

本案的判決結果，不能適用類推到其他同類案件！

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