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患再生障礙性貧血，因個別數值不符被拒賠，合理嗎？

2024年09月04日
14:55
來源：公眾號理賠幫
作者：

再生障礙性貧血（Aplastic Anemia, AA）是一種罕見但危重的血液系統疾病，其病理特征是骨髓造血干細胞顯著減少或消失，導致骨髓不能產生足夠的血細胞。該疾病可以是原發性，也可以是由藥物、病毒感染、輻射、化學物質等外界因素引發的繼發性。根據全球統計數據，每百萬人中約有兩至六人患有此病，但發病率在亞洲地區較高。

這項疾病的治療方式包括免疫抑制治療（IST）、骨髓移植和輸血支持治療。雖然現代醫學在治療該疾病方面取得了一定進展，但患者的治療費用往往高昂，且預后不確定性較大，因此保險理賠對患者的經濟支持至關重要。

但在該項疾病的理賠實務中，許多再生障礙性貧血患者面臨著因不符合保險合同中的嚴格條款而被拒賠的困境。

一般保險合同約定保障的是“重型再生障礙性貧血”指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列條件：

（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷；

（2）外周血象須具備以下三項條件：

①中性粒細胞絕對值0.5×10⁹/L；

②網織紅細胞<1%；

③血小板絕對值20×109/L。

而第(2)項約定的3個條件成了再生障礙性貧血患者理賠的最大阻礙。

案例解讀

案例一

基本案情：王某經醫院診斷患有再生障礙性貧血。保險公司稱，王某醫學檢查中性粒細胞絕對值均遠不能達到重型再生障礙性貧血的醫學診斷標準（①中性粒細胞絕對值0.5×109/L），故不屬于保險責任，保險公司無需承擔保險責任。

法院認為：“重大疾病”并非明確的醫學概念，相對于“一般疾病”而言，治療困難、花費巨大、后果嚴重的疾病均屬于一般人所理解的重大疾病。而保險人在提供的格式合同文本中將“重型再生障礙性貧血”進行了界定，要求被保險人滿足合同列舉的三個條件，保險人對此所作的界定旨在免除或減輕保險人責任，保險人對重大疾病進行了列舉式限定，免除或減輕了保險人對其所列舉的重大疾病種類以外的保險責任，投保人并非醫學人員，其作為社會一般人無法理解重大疾病所應包含的上述條件，保險人通過列舉式限定重大疾病含義的行為，與一般人所理解的重大疾病含義發生了沖突。因此，保險合同文本中對重大疾病進行列舉的條款，屬于責任免除條款范疇，對此，保險人負有向投保人明確說明其所承保的重大疾病種類及定義的義務。

本案中，原告王某被診斷為：再生障礙性貧血。應屬于一般人能夠理解的重大疾病范疇，且經醫保機構備案登記同意按重特大疾病收治。被告提交的證據無法證明其向投保人明確說明了“重型再生障礙性貧血”須滿足涉案合同中列舉的三個條件，除此以外不予賠償的情形，被告未盡到明確說明義務，根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定，其應對原告承擔保險理賠責任。

案例二

基本案情：王先生經醫院診斷為再生障礙性貧血，之后向保險公司申請重疾險理賠，保險公司稱合同寫明重型再生障礙性貧血理賠條件需要符合兩項，第一是進行了骨髓穿刺手術，第二是外周血象須具備三個條件。被保險人的病歷中未顯示其病情符合條款中的第二項，其不符合理賠條件，保險公司不承擔保險責任。

法院認為：保險公司在合同中對重大疾病進行了定義，并細化了重型再生障礙性貧血的條件，導致重大疾病的診斷標準與保險合同的釋義標準存在沖突。對于缺乏法律和醫學知識的普通投保人或被保險人來說，這種條款可能引發誤解。

本案中的人身保險合同是保險公司提供的格式條款，合同以釋義和注釋的形式單方面縮小了重型再生障礙性貧血的范圍，且注釋內容多為醫學專業術語，難以理解。被告保險公司提供的客戶權益保障確認書和保險合同回執，并不能證明其對該條款作出了明確解釋。因此，在合同條款解釋發生爭議時，應作出不利于提供格式條款一方的解釋。故原告所患的重型再生障礙性貧血應屬于重大疾病保險的范圍，符合理賠條件。

案例三

基本案情：2017年6月，張女士被確診患再生障礙性貧血，后向保險公司申請理賠未果。保險公司稱張女士不構成合同約定的重型再生障礙性貧血，其血液檢查報告單不符合條款約定的三項條件。

法院認為：首先，原告經醫院確診為再生障礙性貧血，并提交上述醫院的血液檢查報告單，且頻繁住院病情較重。被告主張不符合保險合同條款約定的重型再生障礙性貧血的三項條件，原告提交的血液分析報告單中的各項檢查名稱與保險條款約定的三項條件名稱均不一致，被告不能合理解釋名稱不一致的原因，更不能證實屬于條款約定的免責情形。

其次，本案中，合同條款約定確診疾病的同時應符合三項具體參數條件，雖該條款未列在責任免除條款內，但仍應根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條的規定認定系免除保險人責任的條款。從被告提交的保險條款來看，該條款未以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯的標志作出提示，無法認定被告對該條款履行了提示和說明義務，不能因此免除其保險責任。最終判決賠付2萬余元。

回顧上述案例，可見：

1.爭議焦點集中在“重型再生障礙性貧血”的定義與賠付條件：三起案件中，被保險人均被診斷為再生障礙性貧血，因未完全符合保險合同中規定的理賠標準，被保險公司則以不符合“重型再生障礙性貧血”的特定賠付條件為由拒絕理賠。

2.法院判定保險合同條款存在歧義或免責條款：三起案件中，法院均認為保險公司提供的格式條款中，對“重型再生障礙性貧血”的限定屬于責任免除條款或相關條款存在理解爭議，而保險公司未盡到提示說明義務。因此法院認定免責條款不產生效力或做出有利于被保險人的解釋，判決保險公司承擔保險責任。

為什么會因同一個理由被拒賠？

根據《再生障礙性貧血診斷與治療中國指南(2022年版)》(下稱診療指南)，診療指南指出首次就診時要診斷為再生障礙性貧血，必須符合以下3點中的至少2點：

①血紅蛋白＜100g/L

②血小板＜50×109/L

③中性粒細胞＜1.5×109/ L

以上三條標準是診斷再生障礙性貧血的最基本條件，但單憑以上三條不可以診斷為再生障礙性貧血，必須由醫生結合臨床表現和骨髓穿刺檢查方可診斷。

(診療標準與合同標準對比圖)

而保險合同約定的條件，在檢查項目上、數值上都與診療指南約定的標準存在出入。這就導致患者根據通行的醫學標準確診的疾病以及得出的檢查報告與保險公司約定的標準存在出入，從而被拒賠。

至于為什么存在這種出入，就如案例3法院提到的，連保險公司都無法解釋名稱不一致的原因。

面對類似的拒賠應該怎么辦？

我們可以從上述案例中獲得啟示，并在類似的拒賠案件中采取相應的策略。

首先，雖然某些條款未列在責任免除條款內，但法院仍會綜合考慮其是否為隱性的免責條款，并質疑其合法性和有效性，所以我們在面臨拒賠時，應審查保險公司是否對合同中的免責條款盡到了提示說明義務，并可以以此為突破口，質疑保險公司是否履行了其法定義務。

第二，重大疾病的醫學診斷標準與保險合同中的定義標準存在沖突。當條款存在爭議時，法院傾向于支持被保險人的主張，認為合同標準不應過于狹隘地排除符合一般人理解的重大疾病。所以我們可以從合同標準與醫學標準的差異入手，論證合同條款的設定不合理或與一般認知沖突，進而爭取更有利的裁決。

第三，判例中法院援引不利解釋原則對存在爭議或未作出明確說明的格式條款進行解釋。所以，如果合同條款存在模糊性或容易引發誤解，可以利用這一原則向法院爭取有利的解釋，推動保險公司承擔賠付責任。

最后

合同條款的合理性和公平性必須建立在對患者實際病情的深入理解之上，而不是簡單的數值判斷。面對如此復雜的醫療問題，保險公司應當重新審視其理賠標準，推動條款的科學性和合理性，以確保真正實現保險的保障功能。同時，這些判例也為患者及其家屬提供了一個法律層面的突破口，鼓勵他們在面對不合理拒賠時，勇敢地運用法律武器維護自身權益。

未來，我們期待看到的是一個更加公平、透明的保險理賠環境，使每一位患者在面臨疾病困境時，都能獲得應有的支持與保障。

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