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保險公司在什么情況下會進行調查？

通常情況下，保險公司會在以下幾種情況中開展調查：

1.大額賠付案件

從人身保險類案件來看，如果理賠涉及金額較大，如涉及重疾或傷殘、死亡類案件，保險公司往往會進行實地調查。這是為了確保理賠資料的真實性，并保證整個理賠流程的合規性。從大部分保險公司理賠規則來說，賠付金額超過5萬元的案件就會被列入調查范圍。

2.異常出險情況

（1）短時間內出險：剛買保險沒多久就出險？這會引發保險公司的系統風險標識。保險公司審核人員會根據賠付金額的大小決定是否進行調查。

（2）多份保單出險：如果你持有多份保單，尤其是在重疾和傷殘、身故保險責任方面，保險公司會考慮投保時的動機，結合投保人的實際財務、職業狀況判斷是否存在騙保或未如實告知的情況。

（3）頻繁出險：沒兩天就多次出險？這在保險公司的風險管理系統中會被標記為高風險。頻繁的理賠申請會增加保險公司的關注，可能會被列入重點調查對象。

那么，保險公司調查的內容有哪些？

當保險公司決定進行調查時，通常會關注以下幾個方面：

1.事故的具體原因

調查人員會詢問事故的詳細經過，包括意外事故的受傷原因，疾病類的確診過程、就診醫院和既往病史。保險調查中，通常會進行錄音，因此你只需如實回答問題即可，切忌多說多錯。

2.投保情況

保險公司會了解你購買保險的時間、保額，以及是否在其他公司也有投保。他們還會問及你購買保險的原因和渠道，以及你是否認識銷售保險的代理人。

3.既往病史

很多朋友都很好奇，保險公司怎么會知道我的既往病史呢？真的那么神通廣大嗎？針對醫療類保險，保險公司確實會格外關注這一點。調查人員通常會詢問你之前的癥狀和就醫歷史。盡管不同醫療機構間的診療信息并不直接共享，但保險公司會根據你提供的理賠申請材料（比如病歷、體檢報告）來確定需要調查的醫院。然后，他們在面訪時，會征得你的同意，直接查詢你的醫保就診和購藥記錄，以便進一步核實相關情況。

4.家屬和朋友的陳述

調查人員可能會向你的家屬或朋友了解事故的詳細情況，以佐證事故的真實性。這些信息有助于核實事故細節和排除疑點。

5.職業類別

職業類別在保險賠付中是個爭議較多的問題。調查人員會核實你的工作情況，走訪單位負責人或同事進行核對，并查看勞動合同和員工花名冊，還會進行現場走訪和拍照存檔，當然了去現場也會看下同事的具體工作內容來輔助判決你的職業類別。

6.特殊案件調查

對于一些特殊類型案件，如被保險人集中在區域內同一家醫療機構就診，或鑒定機構出具鑒定結果不一致，調查可能會涉及走訪當地村委會、事故地點或交警隊以及鑒定機構，以全面核查事故的真實性。

誰來進行調查？

通常情況下，保險公司人員為主體，會派遣就近的理賠人員進行調查。但對于互聯網保險類產品或中小型保險公司，可能會委托當地的公估機構進行實地查勘。

那么你現在很好奇了，為什么保險公司能調查我？

保險調查的依據

1.保單條款約定

如某壽險公司個人人身險電子投保申請確認書第七條記載：“本人授權貴公司可以從任何單位、組織和個人就有關保險事宜查詢、索取與本人有關的資料和證明，貴公司對本人的個人承擔保密業務。”

2.《醫療機構病歷管理規定》

依據《醫療機構病歷管理規定》第20條：“公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷。”

知道了調查流程，該怎么避“坑”呢？

1.投保時如實告知

購買保險時，切勿心存僥幸。保險公司投保須知選項要仔細閱讀，如果目前身體狀況與健康告知不符合，可以與保險公司客服聯系，核保人員會根據被保險人具體身體情況，對相應病情進行核保除外，也就是不承擔已發生癥狀疾病的保險賠付責任，順利投保。

2.切勿醫?？ㄍ饨?/span>

被保險人將醫保卡外借面臨雙重風險，一是告知義務的違反，二是醫療保障基金使用監管處罰。尤其要重視背后隱形的法律風險。既往開藥記錄及就診記錄就是事實上的“證據”，出險了真的“百口莫辯”。

3.醫院主訴寫清楚

面對醫生的詢問時，不要夸大病情，患者的發病的時間，實際告知即可，未確診的疾病切勿隨意夸大。

4.等待期間內謹慎就診

等待期內就診疾病或者癥狀與投保健康告知相關時，可能會成為保險公司拒賠的理由之一，但是基于不同保險公司審核要求，確診的疾病和癥狀會做區分處理，需謹慎對待。

5.及時報案并提交完整資料

發生保險事故，應及時報案，并提供完整的理賠資料。調查人員的目的是盡快厘清事故的原因和性質，若調查時無法獲取事故真實證明，會影響后期案件的賠付時效。

結語

保險公司的調查并不一定意味著理賠會被拒絕。事實上，大部分調查只是為了確認事故的真實性和理賠資料的完整性。對于小額案件，保險公司通常不會投入過多資源進行調查，而是盡快結案、盡早賠付。但對于大額案件，保險公司需要進行全面的調查以確保賠付的公正性及合規性。

你在面對保險公司調查時，只需如實回答問題，提供相關資料即可。記住，根據《保險法》第二十三條的規定，保險公司最長應在收到理賠申請后的30天內完成核定（但合同另有約定的除外）。