国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

3

判決要旨

在弈賠解紛中心的積極協助下，山西省保德縣人民法院于2024年8月23日作出了預期中的判決。

裁判要旨如下：

1.關于原告方圓所患疾病是否符合案涉合同約定的“原發性硬化性膽管炎”的定義

“原發性硬化性膽管炎”目前尚無公認的診斷標準，醫療機構通常依照中華醫學會肝病學分會發布的原發性硬化性膽管炎診斷及治療指南推薦的診斷標準結合患者臨床表現、實驗室檢查結論的典型表現等進行綜合判斷。

本案中，保險合同約定的“原發性硬化性膽管炎”構成條件與指南建議的診斷標準并不完全一致，因醫學疾病及專業術語屬于專業醫學范疇，非專業人員難以準確理解和界定，故判斷方圓所患疾病是否符合合同約定的“原發性硬化性膽管炎”的定義除對照其檢驗檢查結論是否符合合同約定條款外，亦應結合醫學領域通用解釋及醫療機構的診斷確定。

根據生化檢驗及病史查詢，方圓確實存在總膽紅素和直接膽紅素升高、堿性磷酸酶指標升高并伴有持續性黃疸的情況，且中國中醫科學院西苑醫院的入院、出院診斷亦判斷方圓所患疾病為原發性硬化性膽管炎。因原發性硬化性膽管炎屬疑難病癥，大多患者無明顯臨床表征，也并無公認的確診標準，醫療機構通常根據指南推薦的診斷標準，在排除其他病變的基礎上確診，故綜合本案診斷情況，依據通常理解及有利于被保險人的原則，本院認定方圓所患疾病屬于案涉重疾保險中的“原發性硬化性膽管炎”。

2.關于保險條款中約定的影像學檢查結論是否為保險責任承擔的必要條件

就原發性硬化性膽管炎而言，根據中華醫學會肝病學分會發布的《原發性硬化性膽管炎診斷及治療指南(2021)》指出:“經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）由于可能導致嚴重并發癥，除非有治療需要或膽管取樣，一般不行診斷性ERCP”，因此可以認定案涉保險合同所約定的診斷標準不符合現行通行的醫療診斷標準。

至于醫療機構結合影像學或病理學檢驗確診，具體采用何種檢驗方式應由醫療機構根據實際情況選擇，本案方圓按照醫療機構的診療需求進行了生化檢驗、超聲、甚至具有一定創傷性肝臟活組織檢查，依據檢驗檢查結果確診方圓患有原發性硬化性膽管炎導致的肝硬化。

保險合同中對病情需經影像學檢查證實的限定不符合該項疾病診斷實際情況，亦違背了投保人的合理期待，保險公司不得以醫院的診斷依據未滿足保險條款的全部要件而拒絕給付保險金。

3.關于保險費豁免問題

案涉附加豁免保險費重大疾病保險、附加豁免保險費重大疾病保險第五條均約定了重大疾病豁免保險費，原告投保的終身壽險及附加保險均在上述保險條款約定的豁免保險費范圍內，原告根據合同約定訴訟請求被告豁免保險費，理由正當。

被告保險公司山西省分公司所提抗辯依據不足，本院不予采信。