国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性炎癥性腸病，主要影響結(jié)腸和直腸，常伴有腹痛、腹瀉等癥狀。雖然其病因尚未完全明確，但這類疾病通常與免疫系統(tǒng)的異常反應(yīng)有關(guān)，并可能嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

該疾病也是重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的保障項(xiàng)目之一，然而在該項(xiàng)疾病的實(shí)際理賠過程中保險(xiǎn)公司會(huì)以患者是否持續(xù)使用免疫抑制劑治療作為衡量病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，由此引發(fā)理賠糾紛。

2018年5月，許女士以電子投保的方式為自己投保了一份重疾險(xiǎn)。保險(xiǎn)合同約定，被保險(xiǎn)人初次患合同所列的輕癥疾病，保險(xiǎn)公司將額外按合同基本保險(xiǎn)金額的25%給付輕癥疾病保險(xiǎn)金。“中度嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎”為合同承保的輕癥責(zé)任之一。

2024年3月，許女士因“大便不成形，血便兩周”前往醫(yī)院就診，被診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（重度）、腸道感染等疾病。出院醫(yī)囑及建議顯示：患者如仍有反復(fù)腹瀉、便血，建議評(píng)估激素及免疫抑制劑或生物制劑治療指征。

（病歷材料）

出院后許女士便向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，遭保險(xiǎn)公司以申請(qǐng)事項(xiàng)未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的輕癥疾病給付標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠。

（拒賠通知）

之后許女士找到「理賠幫」進(jìn)行咨詢。

（1）保險(xiǎn)合同約定的診療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)認(rèn)定為免責(zé)條款

保險(xiǎn)合同中關(guān)于“中度嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎”的約定如下：

但根據(jù)《中國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎診治指南（2023年·西安）》中載明的規(guī)范化診治方式，“潰瘍性結(jié)腸炎”的診斷方式是根據(jù)疾病分型、疾病活動(dòng)程度、對(duì)藥物的敏感性和有效性來(lái)綜合判定的，并非僅系根據(jù)疾病嚴(yán)重程度確定。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)即治療潰瘍性結(jié)腸炎需先用1，再用2，最后用3，3即免疫抑制劑。

保險(xiǎn)合同中將“潰瘍性結(jié)腸炎”限定為某個(gè)特定的診治方式范圍內(nèi)，限定了保險(xiǎn)公司賠付的范圍，也限制了被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。根據(jù)《（保險(xiǎn)法）解釋（二）》第九條第一款的約定，可將該條款認(rèn)定為免責(zé)條款。

如果合同中限定被保險(xiǎn)人診療方式的內(nèi)容被認(rèn)定為免責(zé)條款，那保險(xiǎn)公司就應(yīng)當(dāng)根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條第二款的規(guī)定在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明，未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

但在我們實(shí)際翻閱保險(xiǎn)合同后發(fā)現(xiàn)，合同中“中度嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎”的治療方式并未標(biāo)黑標(biāo)粗，但卻對(duì)“嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎”的治療方式進(jìn)行了標(biāo)黑標(biāo)粗，對(duì)比合同中其他疾病的診治方式其余大多數(shù)疾病均進(jìn)行了加粗加黑提示。所以，即便保險(xiǎn)公司向許女士送達(dá)了保險(xiǎn)合同，要求其閱讀合同內(nèi)容，但該免責(zé)條款未以足以引起投保人注意的文字、字體或其他明顯標(biāo)志作出提示，不應(yīng)視為保險(xiǎn)公司盡到提示和說(shuō)明的義務(wù)。

（2）保險(xiǎn)合同限定診療方式的條款也可認(rèn)定為——無(wú)效條款

釋義條款所附加的兩項(xiàng)條件限定了被保險(xiǎn)人患病的確診手段及治療方式，既不符合醫(yī)療規(guī)律，也違背了保險(xiǎn)合同簽訂的目的，從實(shí)質(zhì)上加重了投保人及被保險(xiǎn)人的責(zé)任，可認(rèn)定為屬于《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定的無(wú)效格式條款。

（3）保險(xiǎn)合同限定診療方式的條款也可認(rèn)定為——與被保險(xiǎn)人有重大利害關(guān)系的格式條款

即便釋義條款附加的兩項(xiàng)條件不屬于無(wú)效格式條款，但因附加的條件影響了被保人被確診為“潰瘍性結(jié)腸炎（活動(dòng)期重度）”的理賠權(quán)益，屬于與被保險(xiǎn)人有重大利害關(guān)系的格式條款。

但保險(xiǎn)公司并未按照《中華人民共和國(guó)民法典》第四百九十六條及《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)民法典》合同編通則若干問題的解釋》第十條的規(guī)定，對(duì)附加條件予以字體加粗加黑等顯著方式進(jìn)行提示。因此，釋義條款附加的兩項(xiàng)條件不能成為保險(xiǎn)合同內(nèi)容。

（4）保險(xiǎn)合同約定的診療標(biāo)準(zhǔn)與通行的診療標(biāo)準(zhǔn)不符

《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條有規(guī)定，健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

所以當(dāng)被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)確診為潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)，保險(xiǎn)公司再以不符合理賠標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠也有悖上述規(guī)定。

綜上所述，許女士決定委托「理賠幫」平臺(tái)律師代理此案起訴保險(xiǎn)公司。

庭審后，法院采納了原告律師的觀點(diǎn)，判決被告保險(xiǎn)公司賠付原告輕癥保險(xiǎn)金7.5萬(wàn)元并豁免患病之日起的各期保費(fèi)。

（判決結(jié)果）

隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與革新，被保險(xiǎn)人有權(quán)選擇更有效、更便捷、副作用更低的治療方式，而不應(yīng)僅為了滿足保險(xiǎn)公司的理賠要求而采取限定的治療手段。保險(xiǎn)公司承保的對(duì)象是疾病本身，而非特定的治療過程。因此，理賠標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)聚焦于疾病的實(shí)際狀況，而不是簡(jiǎn)單地通過治療方式或治療時(shí)間來(lái)衡量病情的嚴(yán)重程度。

從更深層次來(lái)看，這種保險(xiǎn)公司對(duì)理賠標(biāo)準(zhǔn)的過度限定，實(shí)際上是對(duì)患者自主權(quán)的無(wú)視。現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展給患者帶來(lái)了更多的治療選擇，使他們能夠在不犧牲生活質(zhì)量的前提下，獲得更有效的治療。而保險(xiǎn)公司以僵化的條款約束患者的治療選擇，實(shí)際上是與醫(yī)療發(fā)展的趨勢(shì)背道而馳的。

更重要的是，這種做法也忽視了保險(xiǎn)的核心價(jià)值，即在患者最需要的時(shí)候提供支持。通過將理賠標(biāo)準(zhǔn)局限于特定的治療手段，保險(xiǎn)公司可能在無(wú)意中推高了患者的治療成本，甚至迫使他們選擇不必要的、更具風(fēng)險(xiǎn)的治療方法。最終，這不僅偏離了保險(xiǎn)的初衷，還可能引發(fā)更多的社會(huì)問題。

因此，在未來(lái)的發(fā)展中，保險(xiǎn)公司應(yīng)重新審視其理賠標(biāo)準(zhǔn)，使其更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實(shí)際情況，并更尊重患者的治療選擇權(quán)。這不僅是對(duì)被保險(xiǎn)人的尊重，也是對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)自身可持續(xù)發(fā)展的重要保障。