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裁判實錄I以“非條款責任”拒賠特殊門診醫療費用,二審反轉獲賠53萬!

  • 2024年08月14日
  • 14:02
  • 來源:公眾號弈賠
  • 作者:

2024年8月5日,成渝金融法院作出判決:撤銷一審判決,并判令保險公司向王女士支付特殊門診醫療保險金共計531,992元。


至此,當事人雙方圍繞“電場治療”是否屬于特殊門診醫療保險金賠付范圍的爭論,在二審階段畫下了圓滿的句號。


案情概要


2018年9月10日,王女士作為被保險人向某保險公司投保了重大疾病保險(多倍版)及附加醫療保險(普惠版)。                                                    
2023年3月3日,王女士因身體不適住院治療,診斷為右側額葉膠質母細胞癌(WHO Ⅳ級)。王女士接受術后腦放療及同步電場治療,共計花費531,992元。在遞交理賠申請后,保險公司向王女士支付了重大疾病保險金400,000元,并豁免了應交續期保險費231,600元,同時支付了住院醫療保險金67,398元及住院前后門急診醫療保險金17,941元。
        
同年8月22日,保險公司以“本公司不承擔特殊門診醫療保險金賠償責任,原因說明:非條款責任。”出具了《理賠決定通知書》,拒絕承擔特殊門診醫療保險金的賠償責任。

圖:拒賠通知書(節選)


王女士與保險公司協商未果后,王女士基于專業能力考量將案件托付給弈賠,由弈賠聯絡當地合作律師出庭。

2024年2月21日,一審法院判決駁回王女士訴訟請求,弈賠建議王女士提起上訴。

2024年8月5日,在弈賠及合作律師通力協作下,成渝金融法院判決:撤銷一審判決,并判令保險公司向王女士支付特殊門診醫療保險金共計531,992元。


圖:二審判決書(節選)


爭議焦點


案涉保險合同對“特殊門診醫療保險金”的釋義如下:

被保險人因意外傷害或于等待期后因意外傷害以外的原因,經本合同約定的醫療機構診斷必須在醫院接受以下特殊門診治療的:(一)門診惡性腫瘤治療,如化學療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內分泌療法、腫瘤靶向療法。

2023年3月22日至2023年4月5日,王女士住院治療。出院醫囑中載明“門診繼續放療,放療結束后1月返院復查”,并建議“繼續莫唑胺化療+電場治療”。因醫院無電場治療條件,王女士根據醫囑與第三方健康管理公司簽訂了腫瘤電場治療儀使用協議,購買電場貼片進行居家治療。

本案的第一個爭議焦點在于:保險合同中“特殊門診治療”未明確約定新型治療方法,被保險人是否有權依據醫囑就診并申請保險賠付?

針對此焦點,弈賠進行了詳細論述:衛健委發布的《腦膠質瘤診療規范(2018年)》已將腫瘤電場治?療納入推薦方案。醫院為王女士開具的治療方案符合診療規范,雖保單條款未明確列明電場治療作為特殊門診治療方式,但針對患者病情,電場治療方式是合理且必需的。

本案的第二個爭議焦點是:?居家接受治療是否符合保險合同中關于“醫療服務機構”的約定,以及這是否會影?響保險金的賠付?

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從公平原則和誠實信用原則出發,遵醫囑進行治療符合一般人的認識和日常經驗法則。王女士根據定點醫院醫生的醫囑進行電場治療,其場所及相關材料、設備的選擇應視為合同約定的定點醫院的合理延伸。考慮到王女士病情的緊急性,居家電場治療應視為符合合同約定的“合理且必要的重大疾病特殊門診醫療”,因此產生的費用應予以支持。?????????????


啟事錄


無論是《理賠焦點》、疑難理賠專業解決平臺,還是理賠輔助決策系統勝訴率圖譜中涉及的理賠規則,弈賠的初心是憑籍專業、中立、公允原則去尋找保險理賠的最大合理邊界,輸出責任模糊件的理賠標準。

本案之所以能順利圓滿解決,與弈賠解紛中心的以上定位不無關聯。在整個賠案訴訟環節中,賠是連結者和賦能者,在合理尺度內幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家,還是保司理賠人員,在這一準則上達成了共識。

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