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本微重點解析的，是弈賠能夠為尹女士向兩家保險公司爭取到相關合理保單權益的理由。

2021年12月30日，尹女士為自己向Y保險公司投保互聯網重大疾病保險，基本保險金額10萬元。保險責任條款約定，給付重疾保險金后合同終止。

2022年3月31日，尹女士再次為自己向F保險公司投保重大疾病保險，基本保險金額6萬元，附加住院每日補貼醫療保險、住院費用補償醫療保險，基本保險金額分別為200元、10000元。

尹女士在投保F保險公司重疾險過程中，向保險業務員主動告知其2020年8月28日經醫院診斷為貧血，并提供病歷及體檢報告。因尹女士投保前存在“貧血”過往病史，保司決定加費150元/年進行承保，于2022年3月28日向尹格出具《核保決定通知—新契約》，載明：本公司不承擔該險種下因血液系統疾病住院導致的醫療保險金給付責任。

2023年4月6日，尹女士至中國醫學科學院血液病醫院血內門診科就診。同年4月12日，因“全血細胞減少原因待查”入住中國醫學科學院血液病醫院治療，接受了骨髓活組織檢查、胸骨骨髓穿刺術、髖骨骨髓穿刺術，4月23日，病理診斷為再生障礙性貧血（輸血依賴型）及缺鐵性貧血。

2023年5月，尹女士相繼向Y保險公司、F保險公司申請理賠。同年5月13日，Y保險公司線上平臺通知審核未通過，理由是“確診疾病不屬于條款約定的疾病”。6月9日，F保險公司出具醫療險拒賠通知，理由是：投保時，保單特別約定公司不承擔因“血液系統疾病”住院導致的醫療保險金賠償責任。8月，F公司以非快賠醫院目資料不全為由拒賠重疾險。

案涉兩家保險公司關于重型再生障礙性貧血這一重大疾病保險定義條款附錄如下：

根據住院病歷中的血液檢查報告單，尹女士的疾病指標不符合外周血象2-①、②兩項條件，但臨床檢驗室報告單中樣本編號251顯示：“序號8：血小板—PLT結果8，參考區間：100-300”。

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協商

與保險公司協商未果后，2023年8月，尹女士的保險業務員將案件托付給弈賠，由弈賠向Y、F兩家保險公司分別出具《拒賠異議代理意見書》。主要理由如下：

1.被保險人尹格已確診再生障礙性貧血（輸血依賴型）及缺鐵性貧血。尤其是血小板—PLT結果8，參考區間為100-300。血小板負責生理性止血，機體血液系統的溶血和凝血功能在正常情況下動態平衡，當血小板數量小于10時，這種平衡狀態難以維持，屬于極高危血小板減少，人體隨時面臨著顱內及臟器出血的風險，嚴重威脅著人體生命安全。可見，其所患再生障礙性貧血當屬重型。

2.被保險人尹格因再生障礙性貧血花費巨大。2023年4月12日至23日期間，僅11天的住院費用已達近6萬元。在環孢素免疫抑制治療及聯合海曲波帕促造血治療過程中，所需藥品費用均超出一般家庭的承受能力，其中海曲泊帕乙醇胺片僅用藥50天已花費42360元，即使被保險人已申請醫保報銷，仍需支付15255.2元藥品費用，另多糖鐵復合片（33元/盒、5天/盒）、谷胱甘肽（62元/盒、6天/盒）均需被保險人自費。對生活和工作造成了重大影響，應屬于一般人理解的重大疾病，故貴公司應當承擔賠付義務。

對于異議書，兩家保險公司給出不同的反饋意見。

Y保險公司理賠處理平臺給出的意見是同意按照保額的50%通融賠付，經本微與保司總部首席核賠協商，最終Y保險公司與尹女士于2023年9月達成保額的70%賠付的和解協議。

F保險公司對接人員向尹女士承諾，按照輕癥理賠的方案向總公司申請，尹女士愿意接受。但從尹女士8月份提出理賠異議直至10月中旬，F保險公司在尹女士的一再催促下，仍是未給出明確的總公司答復意見。

尹女士與弈賠無奈聯絡合作律師進入訴訟程序，訴中，保司曾給出整體異議金額以20%輕癥賠付、終止合同的和解方案，被保險人尹女士予以拒絕。

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訴訟

對于F保險公司，原告尹格提出的訴訟請求是：判令被告支付原告重大疾病保險金6萬元，重大疾病特別關愛金6萬元，住院津貼2400元（津貼 200元/日×12日），醫療費77712.41元，共計200112.41元及利息；豁免重疾險續期保費且維持合同效力。

2024年5月10日，山東省濟寧市任城區人民法院作出一審民事判決，除了利息，全部裁決原告勝訴。F保險公司提起上訴，2024年8月2日，山東省濟寧市中級人民法院作出二審民事判決，除了重大疾病特別關愛金，全部維持一審判決。

關于重大疾病保險金、醫療保險金及重大疾病特別關愛金，二審法院裁判要旨如下：

1 重大疾病保險金

根據《濟寧市基本醫療保險談判藥品使用備案表》記載，被上訴人“疾病診斷”為“再生障礙性貧血（重型）”。上訴人認為被保險人所患疾病屬于“可逆性再生障礙性貧血”的輕癥標準，證據不足。且由于保險業務具有高度的專業性和技術性，一般投保人對于保險合同中保險術語的含義不甚了解。基于公平原則和最大誠信原則，擁有專業技術優勢的保險人應當對涉及對方當事人重大利益的條款進行說明，以使最終成立的保險合同建立在雙方充分理解合同條款含義的基礎之上。案涉重型再生障礙性貧血的注釋內容為醫學專業名詞，不具有專業醫學知識的一般投保人難以理解甚至并不了解具體含義。上訴人提交的相關材料并不能證明其就該條款對其作出了在一般投保人角度能了解的說明。故一審法院根據現有證據和本案具體情形認為被保險人所患的重型再生障礙性貧血應屬重大疾病保險范圍，符合其投保的人身保險合同的理賠條件，并無不當。

2 醫療保險金

《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’。”案涉《核保決定通知》評估說明處顯示上訴人對《費用補償醫療保險》及《附加住院每日醫療保險》、《附加住院費用補償醫療保險》中 “血液系統疾病”不承擔保險責任，該內容應屬于免責條款，而上訴人提交的證據不足以證明其對該條款中“血液系統疾病”的涵義及具體內容進行了提示及明確說明，故該條款對被保險人不發生法律效力。

3 重大疾病特別關愛金

案涉重大疾病特別關愛金的條款中，約定為“若投保時被保險人年齡已滿18周歲，則當被保險人于65周歲之后（含65周歲），且于本主險合同生效滿五年后，因意外傷害事故，或于等待期后非因意外傷害事故被確診首次患本主險合同定義的重大疾病，我們在給付第四項重大疾病保險金的同時，還將按本主險合同的保險金額給付重大疾病特別關愛金”，該條款雖系上訴人提供的格式條款，但并非免責條款，且根據投保人簽字確認的《保險合同送達回執》，上訴人已將該條款向其送達。故應按照通常理解對上述條款進行解釋，即投保人主張重大疾病特別關愛金時，投保人年齡應滿足上述條款中的“65周歲”，被上訴人現尚未滿65周歲，故對于其主張的上訴人應依約給付重大疾病特別關愛金，不予支持。

弈賠原先主張重大疾病特別關愛金，是基于該條款約定存在兩種理解，比如：

“若投保時被保險人年齡已滿18周歲，則當被保險人于65周歲之后（含65周歲），且于本主險合同生效滿五年后，因意外傷害事故，”

/"或于等待期后非因意外傷害事故被確診首次患本主險合同定義的重大疾病，我們在給付第四項重大疾病保險金的同時，還將按本主險合同的保險金額給付重大疾病特別關愛金。"

如此斷句也是成立的。可不受年齡范圍或生效年限的約束，即應給付重大疾病特別關愛金。

本微堅持該觀點不變，盡管欣然接受二審判決結果。