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【保險拒賠律師咨詢】心梗猝死,意外險要賠償嗎?

  • 2024年08月10日
  • 23:02
  • 來源:公眾號保險理賠何帆律師
  • 作者:

一位老人癱瘓多年,其家人為他購買了一份意外險。不幸的是,后來老人因心梗猝死。當家屬向保險公司申請猝死保險金時,理賠人員卻質詢:為何要為癱瘓多年的人購買保險?為何在老人去世后不報警也不送醫(yī)院?然而,事實上,當家屬發(fā)現(xiàn)時,老人已經(jīng)過世數(shù)小時,此時叫救護車已毫無意義。按常理,猝死并非他殺,本無需報警。更令人難以接受的是,這份保險是保險公司上門推銷并明知老人癱瘓情況后同意承保的。現(xiàn)在卻于理賠時提出質疑,這究竟是基于合理的懷疑,還是僅僅為了逃避賠付責任?

在法律實踐中,保險公司對保險事故的發(fā)生有合理懷疑時,確實有權要求進一步的證明或調查。然而,這種權利并非無限制,其行使必須基于合理且具體的依據(jù),并且應當在合同約定及法律規(guī)定的范圍內進行。在何律師所提及的案例中,保險公司在明知被保險人癱瘓多年的情況下仍然承保,而后在理賠時提出質疑,這種行為可能觸及到合同法的基本原則——誠信原則。

首先,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定:“保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協(xié)議。”這意味著保險合同一經(jīng)成立,雙方即應嚴格按照合同條款履行各自的義務。在此案例中,保險公司在明知被保險人存在特定健康狀況的情況下,仍然同意承保,表明其已接受該風險并承諾在符合合同規(guī)定的情形下進行賠付。

其次,關于猝死的認定,通常需要醫(yī)療機構出具的相關證明。如果家屬已經(jīng)提供了衛(wèi)生院出具的猝死證明,且該證明符合保險合同中關于猝死的定義和賠付條件,那么從法律角度來看,保險公司理應按照合同約定進行賠付。

再次,保險公司在理賠過程中提出質疑,若沒有充分的證據(jù)支持其懷疑,則這種行為可能違反了誠信原則。《中華人民共和國合同法》第六條明確規(guī)定:“當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。”保險公司在明知被保險人健康狀況的情況下承保,而后在理賠時無故提出質疑,可能被視為濫用權利,損害了投保人的合法權益。

最后,就舉證責任而言,保險公司若對死因持有懷疑,應當承擔相應的舉證責任。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定:“當事人對自己提出的主張,有責任提供證據(jù)。”因此,保險公司若無法提供確鑿證據(jù)證明被保險人的死亡不屬于保險合同約定的賠付情形,則應當承擔不利后果,即按合同約定進行賠付。

綜上所述,保險公司雖有權對保險事故進行調查和提出質疑,但其行為必須建立在合理且具體的依據(jù)之上,并且在合同約定及法律規(guī)定的范圍內行使。在何律師提到的案例中,既然衛(wèi)生院已出具猝死證明,且符合保險合同規(guī)定的賠付條件,保險公司若缺乏確鑿證據(jù)支持其懷疑,則應當按照合同約定履行賠付義務。

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