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患者熟睡后鼾聲響度增大超過60dB以上，妨礙正常呼吸時(shí)的氣體交換，稱鼾癥，5%的鼾癥患者兼有睡眠期間不同程度憋氣現(xiàn)象，稱阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重打鼾、憋氣、夜間呼吸暫停、夢游、遺尿和白晝嗜睡，還可伴有心血管和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如高血壓、心臟肥大、心律不齊，這種情況不僅影響睡眠質(zhì)量，還會(huì)對心血管系統(tǒng)、代謝功能、神經(jīng)系統(tǒng)和日常生活帶來廣泛而嚴(yán)重的危害。

在重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中，“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”一般被列為輕癥或中癥保險(xiǎn)責(zé)任，但在理賠實(shí)踐中，哪怕被診斷為重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，也很大可能會(huì)被拒賠。

先來看看保險(xiǎn)合同條款對該疾病理賠條件的約定：

我們著重看第二點(diǎn)要求，保險(xiǎn)合同要求被保險(xiǎn)人的呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)>30及夜間血氧飽和度平均值持續(xù)小于85%，才能夠認(rèn)定為符合睡眠呼吸暫停綜合征的標(biāo)準(zhǔn)，被保險(xiǎn)人才能獲賠。

但實(shí)際上，部分患者在睡眠中雖然會(huì)經(jīng)歷多次呼吸暫停和低通氣事件，導(dǎo)致血氧飽和度急劇下降。但這些事件通常是短暫的，每次持續(xù)數(shù)秒到一兩分鐘不等，之后患者會(huì)恢復(fù)正常呼吸，血氧飽和度也迅速回升。

這種反復(fù)的下降和回升模式使得整體的平均血氧飽和度不會(huì)顯著降低，使得整體的夜間血氧飽和平均值能夠維持在較高水平，往往高于合同約定的85%。這種患者的實(shí)際情況與合同約定的區(qū)別也造成了與該病相關(guān)的理賠爭議頻發(fā)。

根據(jù)睡眠呼吸暫停綜合征的診療標(biāo)準(zhǔn)，呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)＞30，最低血氧飽和度小于80%，即可確診為重度睡眠呼吸暫停綜合征。

來源《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南(2018)》

而一般保險(xiǎn)合同約定的標(biāo)準(zhǔn)均與前文一致，要求被保險(xiǎn)人的AHI＞30，夜間血氧飽和平均值＜85%。可見兩者對于血氧飽和度要求的標(biāo)準(zhǔn)并不一致，診療指南要求最低值，而保險(xiǎn)合同要求平均值，在數(shù)值上也有差別。而這種診療標(biāo)準(zhǔn)上的區(qū)別又讓這類拒賠案件存在回旋的余地。

俞先生在2016年5月為自己投保了一份重疾險(xiǎn)，之后一直續(xù)保。直到2023年4月，俞先生因睡覺時(shí)鼾聲加重、偶有呼吸暫停前往醫(yī)院就診，開始接受醫(yī)院睡眠監(jiān)測，并于5月確診為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（重度）。該疾病名稱與合同輕癥列明的“嚴(yán)重阻塞性睡眠窒息癥”基本一致，俞先生便準(zhǔn)備好材料向保險(xiǎn)公司提出理賠申請，最后得到的卻是拒賠的答復(fù)。

正如我們前文所說，俞先生的保險(xiǎn)合同同樣要求被保險(xiǎn)人的呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)＞30及夜間血氧飽和平均值＜85%。

而俞先生的AHI為56.3次/小時(shí)，平均血氧飽和度為92%，其平均血氧飽和度明顯高于合同約定的85%，所以被保險(xiǎn)公司以未達(dá)輕癥疾病標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠。

（拒賠通知）

對照合同跟病歷，俞先生的夜間血氧飽和平均值確實(shí)與合同不符，但這不代表保險(xiǎn)公司可以拒賠，因?yàn)樗麄兙苜r所依據(jù)的條款可能本身就不合理。

（一）保險(xiǎn)合同約定的理賠標(biāo)準(zhǔn)與通行的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不符

根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)于2018年6月26日在中華醫(yī)學(xué)雜志正式刊出《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南》(下稱《診療指南》），該指南屬于醫(yī)學(xué)行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，當(dāng)中列明了阻塞性睡眠呼吸暫停(0SA)的病情程度判斷依據(jù)：主要依據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)大于30次每小時(shí)，且輔助依據(jù)夜間最低動(dòng)脈血氧飽和度小于80%即為重度阻塞性睡眠呼吸暫停。

來源《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南（2018）》

《診療指南》明確了AHI值是確診該疾病的主要依據(jù)，最低動(dòng)脈血氧飽和度只是輔助依據(jù)。而保險(xiǎn)合同要求患者同時(shí)滿足AHI＞30和夜間血氧飽和平均值＜85%這兩個(gè)條件才算確診阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，顯然與醫(yī)學(xué)行業(yè)通行的診療標(biāo)準(zhǔn)不符。

反觀俞先生的睡眠監(jiān)測報(bào)告，AHI為56.3次/小時(shí)，最低血氧飽和度僅為53%，已然符合《診療指南》列明的確診阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的標(biāo)準(zhǔn)。

《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條有規(guī)定，健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

所以當(dāng)被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)確診為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征時(shí)，保險(xiǎn)公司再以不符合理賠標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠有悖上述規(guī)定。

（二）附加的格式條款應(yīng)屬無效條款

保險(xiǎn)合同除了要求被保險(xiǎn)人經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷外又約定了必須提供睡眠測試的文件證明，附加該條件予以限制，該條款屬于不合理地免除或減輕自身責(zé)任，加重投保人責(zé)任的條款。

根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的。被告以此排除原告獲得理賠的權(quán)利，免除自己的理賠責(zé)任該條款應(yīng)屬無效。

《中華人民共和國民法典》第四百九十七條規(guī)定：（二）提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對方責(zé)任、限制對方主要權(quán)利的，該格式條款無效。

既然附加的條款本身屬于無效，那保險(xiǎn)公司的拒賠就失去了依據(jù)。之后我們也就上述分析向俞先生進(jìn)行了講解。之后俞先生便委托「理賠幫」平臺律師代理該案起訴保險(xiǎn)公司。

來到庭審階段，法院也采納了原告律師的觀點(diǎn)，支持了原告的訴請，判決被告保險(xiǎn)公司賠付原告輕癥保險(xiǎn)金6萬元，并豁免后續(xù)保費(fèi)。

（判決結(jié)果）

此類案件涉及的權(quán)益不單是輕癥保險(xiǎn)金，大部分還涉及豁免保費(fèi)的權(quán)益，這項(xiàng)權(quán)益有時(shí)候比實(shí)際賠付的輕癥保險(xiǎn)金更具價(jià)值。因此，在我們被拒賠后應(yīng)當(dāng)積極地進(jìn)行理賠爭取，借助專業(yè)人士幫助維護(hù)自身的合法權(quán)益。