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2024年7月22日，蘇州市吳中區(qū)人民法院法官主持調(diào)解，保險公司于2024 年8月15日前支付申請人宋女士（化名）理賠款68萬元。該保單約定意外身故保險金80萬元，系按照85%比例結案。

宋女士的丈夫石先生（化名）是私營企業(yè)主。2014 年，石先生(化名)為自己投保了兩全保險，基本保額1972元，附加意外險，基本保額80萬元，保險期間20年。

上述意外傷害保險條款中約定了猝死免責。

2023年2月13日晚九點半左右，同廠員工發(fā)現(xiàn)石先生倒在工廠廠房后面大概二十米處一個洗手臺旁邊，當時石先生面部朝上，后腦著地，頭部落在一塊水泥板上，身體躺在泥地上，發(fā)現(xiàn)時已呼之不應、喪失意識。

該員工隨即向另一員工呼救，并撥打了 120 急救電話。后 120 急救車將石先生送往當?shù)蒯t(yī)院搶救，但石先生終于次日凌晨不幸不治身亡。

2023年2月17日，石先生尸體火化。

同年2月19日，老家中心衛(wèi)生院出具居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書，死亡原因：在同一平面上滑倒、絆倒和摔倒。

事故發(fā)生后，宋女士及時向保險代理人告知被保險人石先生因意外身故，并于 2023 年3 月保險公司提交了書面理賠申請及相關材料。

2023年4 月，保險公司向宋女士賬戶轉賬支付了兩全保險身故保險金 219365.28 元，但未就意外身故保險金理賠申請出具理賠完成通知書或理賠審核批單等書面理賠結論。

宋女士與保險代理人溝通了解到，保險公司認為被保險人屬于猝死，不屬于意外傷害事故死亡，故不同意賠付附加意外傷害保險項下的意外身故保險金。

《居民死亡證明》上記載的死亡原因：在同一平面上滑倒、絆倒和摔倒。

無明確的死因推斷可否認定為猝死?

無論是《理賠焦點》、疑難理賠專業(yè)解決平臺，還是理賠輔助決策系統(tǒng)勝訴率圖譜中涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險理賠的最大合理邊界，輸出責任模糊件的理賠標準。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無關聯(lián)。在整個賠案訴訟環(huán)節(jié)中，弈賠是連結者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家，還是保司理賠人員，在這一準則上達成了共識。