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日前，在法院主持調(diào)解下，弈賠的客戶宋女士與案涉 C 保險公司達(dá)成和解協(xié)議：保險公司于 2024 年 8 月 15 日前支付申請人宋女士理賠款 68 萬元。該保單約定意外身故保險金 80 萬元，系按照 85% 比例結(jié)案。

此前，在弈賠及合作律師的協(xié)助下，宋女士已相繼經(jīng)過訴前調(diào)解、庭上調(diào)解方式，以 87.5%、73% 的比例合計獲賠 A、B 保險公司意外身故保險金 57.7 萬元。截至目前，與 D、E 保險公司的意外身故保險金 30 萬元、投保人保費(fèi)豁免 18 萬元兩宗案件仍在訴訟過程中。

弈賠在受理本案之時，《評估意見》的結(jié)論為：若訴訟策略得當(dāng)有超過 50% 的勝訴概率。從三宗已結(jié)案件的超預(yù)期效果看，當(dāng)初顯然是低估了。

宋女士的丈夫石先生是私營企業(yè)主。2013 年至 2016 年，石先生以自己為被保險人相繼向 ABCD 四家保險公司投保兩全保險附加意外傷害保險；2019 年以兒子為被保險人向 E 保險公司投保年金保險附加醫(yī)療保險、投保人保費(fèi)豁免保險。

前述意外傷害及投保人保費(fèi)豁免保險條款中均約定了猝死免責(zé)。

2023 年 2 月 13 日晚九點半左右，同廠員工發(fā)現(xiàn)石先生倒在工廠廠房后面大概二十米處一個洗手臺旁邊，當(dāng)時石先生面部朝上，后腦著地，頭部落在一塊水泥板上，身體躺在泥地上，發(fā)現(xiàn)時已呼之不應(yīng)、喪失意識。該員工隨即向另一員工呼救，并撥打了 120 急救電話。后 120 急救車將石先生送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救，但石先生終于次日凌晨不幸不治身亡。

2023 年 2 月 17 日，石先生尸體火化。同年 2 月 19 日，老家中心衛(wèi)生院出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，死亡原因：在同一平面上滑倒、絆倒和摔倒。

事故發(fā)生后，宋女士及時向以上五份保單的保險代理人告知被保險人石先生因意外身故，并于 2023 年 3 月相繼向各保險公司提交了書面理賠申請及相關(guān)材料。2023 年 4 月，ABCD 四家保險公司分別向宋女士賬戶轉(zhuǎn)賬支付了兩全保險身故保險金，但均未就意外身故保險金理賠申請出具理賠完成通知書或理賠審核批單等書面理賠結(jié)論。

宋女士與各保單的保險代理人溝通了解到，四家保險公司均認(rèn)為被保險人屬于猝死，不屬于意外傷害事故死亡，故不同意賠付附加意外傷害保險項下的意外身故保險金。E 保險公司不予豁免保險費(fèi)，亦同理。

宋女士認(rèn)為，被保險人石先生系因后腦著地摔倒導(dǎo)致死亡，本案事故屬于保險合同約定的意外事故，各保險公司應(yīng)該及時進(jìn)行理賠，請求法院判如所請。

2 解析

弈賠起初之所以評估本案勝訴概率起步于 50%，是因為在意外傷害事故證明的三大環(huán)節(jié)里均存在瑕疵。

具體表現(xiàn)在：