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  秦女士平日里深受骨科疾病折磨，每一步都伴隨著難以忍受的疼痛。走路成了一種挑戰，簡單的家務活動也變得艱難重重。尋醫后，秦女士聽取了醫生的建議接受了骨科手術，以解決她長期以來的痛苦。然而，治療出院后秦女士又面臨另一困境，保險公司以所做手術屬于矯形手術為由，拒絕賠付醫療保險金。

2021年2月，秦女士的工作單位為包含其在內的多名員工投保了一份醫療險。之后秦女士因膝關節骨性關節病、雙側后天膝內翻等疾病前往醫院治療，住院期間行使了雙側脛骨截骨術、雙側脛骨骨折切開復位鋼板內固定術、雙側膝關節清理術。

治療結束，秦女士便向保險公司申請理賠，但保險公司以秦女士“因矯正相關就診屬于合同除外責任”為由拒絕賠償。

（拒賠短信）

秦女士對此理賠結果并不認可，多次與保險公司協商無果，遂委托「理賠幫」平臺律師將保險公司訴至法院。

庭審中，被告保險公司稱，秦女士所做手術屬于矯正手術，是保險合同明確約定的免責情形，保險公司不應承擔保險責任。

法院經審理后認為，原告系因走路膝蓋酸疼、偶爾走路意外絆倒等情形對疾病進行合理且必要的治療，不屬于條款約定的拒賠情形。同時根據《中華人民共和國保險法》第三十條的規定，應當對矯形情形作出通常理解予以解釋，有兩種以上解釋的應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。本案中，被告并未對矯形情形作出明確解釋，對于原告主張其因確診疾病而被建議手術治療，不能視為該手術治療屬于矯形的意見，符合有利于被保險人和受益人原則，故予以采納。

最終，法院認定原告所做手術不屬于保險合同約定的免責情形，被告保險公司應當賠付原告保險金4.4萬余元。

（判決結果）

本案拒賠與我們之前分享的保險公司拒賠康復治療費用及以美容整形手術免責拒賠袖狀胃手術的案件相似（點擊藍字進行跳轉），保險公司均在做出理賠決定時忽視了被保險人的病情和需求，也忽視了其治療方式或手術方式的合理性和必要性。這種忽視被保險人實際情況，機械性地使用免責條款拒賠剝奪了被保險人的合法權益。

本案被保險人，是因疾病對生活產生了實際影響才在醫生的建議下行使了手術。手術雖有關矯形，但其屬于醫療性質的必要的治療措施，而且不予治療會對被保險人的身體跟生活都會產生影響，所以不應理解為保險條款約定的責任免除情形。保險公司以免責為由拒賠并不合理。

免責條款的設立是為了保護保險公司免受一些明顯不當索賠的侵害，但其應用范圍并不應該是一刀切的。保險公司應該在使用免責條款時考慮到被保險人的實際情況，特別是在涉及重大治療或手術方案時，應該更加謹慎地評估其合理性和必要性，而不是簡單地以免責條款為由拒絕賠付。