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本案原告于2023年12月5日提起訴訟，期間經(jīng)歷訴前調(diào)解、管轄權異議、庭上調(diào)解及庭下協(xié)商等漫長的過程，但所幸的是，結果符合預期。

本微重點關注的，是案件背后反應的重疾條款保險責任的設計問題，以及呈現(xiàn)的倫理沖突。

投保人鄧女士以其剛出生不久的兒子胡某（即本案原告）為被保險人于2020年5月12日向被告投保重大疾病保險和壽險（萬能險）兩款保險產(chǎn)品，均為終身保險。其中，重大疾病保險基本保險金額為310000 元。

重大疾病保險條款1.4保險責任約定在本合同保險期間內(nèi)，被告承擔包括重大疾病保險金和特定疾病保險金等在內(nèi)的多項保險責任。具體條款為：

本合同重大疾病列表中有惡性腫瘤、重大器官移植術或造血干細胞移植術，特定疾病列表中有重大器官移植術或造血干細胞移植術。

2021年6月21日，原告不幸被診斷為急性髓系白血病，且為該年齡段比較罕見的髓系M5白血病，遂在江西省兒童醫(yī)院住院治療。主治醫(yī)生診治意見為：針對此類疾病，造血干細胞移植是治愈率更高的治療方案，但配型是關鍵，有合適的型才能采取這種治療方案，只能邊治療邊等配型。

原告確診后，鄧女士立即向被告報案，被告稱：目前只能按重疾惡性腫瘤理賠，需要提供造血干細胞移植手術證明才能賠付特定疾病保險金。當時原告確診治療不久，尚未找到配型、移植手術費用過高，未能實施移植手術。鄧女士向被告提出申請，先不終止合同，按合同部分保額理賠，等后續(xù)移植了再理賠全部保額，均遭到被告拒絕。為了原告能繼續(xù)治療，鄧女士按照被告的安排進行了惡性腫瘤理賠，且被告強行終止了保險合同。

2022 年 8 月 27 日，原告在江西省兒童醫(yī)院行造血干細胞移植術。從前期治療到后期移植，原告治療花費已經(jīng)超過900000元，尚不包括后續(xù)康復費用。鄧女士遂再次向保險公司提起特疾保險金的理賠申請，但被拒賠，理由是合同已終止。

2

抗辯

原告在保險合同有效期間罹患白血病與后續(xù)進行造血干細胞移植術治療具有實質(zhì)、緊密、醫(yī)學上的聯(lián)系，造血干細胞移植術是治療白血病的唯一根治手段。因此，保險公司在已賠付重疾保險金310000元的基礎上，仍應補充賠付造血干細胞移植術的特疾保險金。

理由如下：

理由1

2020 年 11 月，原銀保監(jiān)會重新發(fā)布了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》，規(guī)定造血干細胞移植術是所有保險公司重大疾病保險條款中必須承擔保險責任的 28 種疾病之一。被告重大疾病保險條款中列明造血干細胞移植術為承擔重大疾病保險責任的疾病之一。被告銷售該重疾保險產(chǎn)品計劃也是以造血干細胞移植術等5種特定疾病能“雙倍賠付”為賣點，并收取了相應的特定疾病的保險費。對于普通消費者認知而言，進行造血干細胞移植術是白血病的治療方式，投保人的投保目的包括出險后可獲得造血干細胞移植術的特疾保險金賠付。

理由2

案涉保險條款作為格式條款，在重大疾病保險和特定疾病保險的保險責任解釋上相互沖突，被保險人的權利受到嚴重限制，加重了投保人、被保險人責任，排除了投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利，實際免除了保險人在條款中列明的本應承擔的保險責任，違反《保險法》第十九條規(guī)定，有關重大疾病理賠后合同終止約定應屬無效。

理由3

造血干細胞移植術屬于案涉保險條款約定的重大疾病保險責任范圍和特定疾病保險責任范圍，但保險條款在描述解釋這兩者保險責任時自相矛盾，應按照《保險法》第三十條規(guī)定，作有利于被保險人的解釋，即：保險合同依舊有效，被告向原告賠付造血干細胞移植術重大疾病保險金和造血干細胞移植術特定疾病保險金。

理由4

被告在與投保人訂立合同時未對合同終止條款作出足以引起投保人注意的提示，也并未對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未盡到提示說明義務。被告在原告面臨生命威脅時趁人之危，強迫原告違背投保目的和自身利益作出理賠“二選一”，違背公序良俗、誠實信用基本原則、原告訂立合同的目的，應屬無效。

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思考

簡言之，本案之所以能調(diào)解成功首先在于案涉“重大疾病保險金”和“特定疾病保險金”條款定義的沖突。

前者說：初次確診罹患本合同所定義的重大疾病，向疾病保險金受益人給付重大疾病保險金，本合同終止；后者說：初次確診罹患本合同所定義的特定疾病，除給付重大疾病保險金外，再向疾病保險金受益人給付特定疾病保險金，本合同終止。也就是說，被保險人罹患特定疾病，是可以獲得雙重賠付的，且合同終止時間條款約定不明。

本微觀察的重點在于案件背后重疾條款設計存在的倫理沖突。

白血病是血液系統(tǒng)的一種惡性克隆增殖性疾病。眾所周知，造血干細胞移植幾乎是目前醫(yī)學界公認的治療白血病的、特別是高?；螂y治復發(fā)的白血病最佳治療方式，異基因造血干細胞移植目前是各種中高危白血病唯一根治性手段。在這一特殊疾病治療機理和等待配型的情形下，就案涉保險條款，鄧女士面臨兩項選擇：一是申請白血病之惡性腫瘤重疾保險金，保險合同終止；二是不申請重疾保險金，待行造血干細胞移植術后再行一并申請重疾和特疾保險金，若此，無疑會受到前期治療費用和配型等待期的巨大壓力，是生命不能承受之重。

保險合同條款的設置應當公平合理。《保險法》第十九條明確“免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任，排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利”的格式條款無效。本案實際上是以特定義務的履行作為承保風險的要件，屬于隱藏性義務條款，該條款將保險人控制風險的責任轉嫁于被保險人，加重了被保險人的法定義務，應屬無效。遇到這種特殊情形，理想的解決方案是：保險公司在被保險人確診髓系M5白血病后應當預先墊付重大疾病保險金，由此維持案涉保險合同效力，待有合適的配型實施造血干細胞移植治療方案后再行賠付特定疾病保險金。如此，方能符合民眾的通常理解、投保人或被保險人的合理期待。

言盡于此。