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在重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司以“未如實(shí)告知”為拒賠理由的案例研析

2024年07月29日
10:01
來源：公眾號澤良保險(xiǎn)拒賠事業(yè)部
作者：

保險(xiǎn)公司提出的拒賠依據(jù)

①保險(xiǎn)法第十六條；

②投保單中通常有健康告知事項(xiàng)，需要投保人對自身健康情況進(jìn)行確認(rèn)；

③保險(xiǎn)條款約定，如：“訂立本合同時(shí)，我們會向您明確說明本合同的條款內(nèi)容，特別是免除責(zé)任條款內(nèi)容；我們會就您、被保險(xiǎn)人或受益人的有關(guān)情況提出書面詢問，您應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知；如果您故意或因重大過失不履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響我們決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，我們有權(quán)解除合同；對于故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，我們對本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)；因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，我們對本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但退還保險(xiǎn)費(fèi)（加粗加黑）?！?/span>

法院判決保險(xiǎn)公司賠償案例及理由

①（2024）京74民終200號

裁判要旨：某某人保公司并未提交有效證據(jù)證明趙某某未履行如實(shí)告知義務(wù)，而是通過其他證據(jù)作出趙某某未履行如實(shí)告知義務(wù)的推測，故某某人保公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定向趙某某履行賠付義務(wù)。

法院認(rèn)為：某某人保公司拒付保險(xiǎn)金的理由是認(rèn)為趙某某在投保前已經(jīng)明知自身患有乳腺腫塊卻未如實(shí)告知某某人保公司，某某人保公司應(yīng)當(dāng)就其主張事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任。

第一，從本案現(xiàn)有證據(jù)來看，趙某某于2021年11月19日投保，保險(xiǎn)合同于2021年11月20日零時(shí)生效，某某人保公司未能提交趙某某在投保前即患有乳房腫塊或結(jié)節(jié)的就診記錄或病例資料。

第二，某某人保公司主張趙某某2021年9月22日到青島市婦女兒童醫(yī)院乳腺甲狀腺科掛號，但無就診記錄，趙某某亦對此進(jìn)行了合理解釋。

第三，某某人保公司主張“禚某某醫(yī)生判斷趙某某腫物達(dá)到5*5cm，不僅能通過手摸幾乎達(dá)到了肉眼可見的程度，其生長周期一般在兩年左右”，但通過核查雙方當(dāng)事人在一審中提交的趙某某就診記錄及病例資料，并未發(fā)現(xiàn)有“趙某某乳腺腫物生長周期”的診斷或醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論的記載。

需要強(qiáng)調(diào)的是，某某人保公司有關(guān)“趙某某腫物生長周期在兩年左右”的依據(jù)僅來自于某某人保公司青島分公司作出的理賠調(diào)查報(bào)告，該份調(diào)查報(bào)告系由某某人保公司內(nèi)部工作人員作出，相關(guān)調(diào)查經(jīng)過以及禚某某醫(yī)生的陳述內(nèi)容并無錄音錄像、筆錄或禚某某醫(yī)生的證言予以佐證。本院注意到，趙某某除在青島市婦女兒童醫(yī)院就診，還在青島大學(xué)附屬醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院等多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，有關(guān)腫物生長周期的病理分析，某某人保公司并未提交其向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)生走訪形成的調(diào)查報(bào)告。因此，根據(jù)某某人保公司提交的現(xiàn)有證據(jù)，尚不足以認(rèn)定趙某某在投保前即患有乳房腫塊或結(jié)節(jié)具有高度蓋然性。

第四，“如實(shí)告知義務(wù)”是指投保人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，有將保險(xiǎn)標(biāo)的的重大情況如實(shí)向保險(xiǎn)人披露的義務(wù)。保險(xiǎn)交易是以風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)為內(nèi)容的交易，保險(xiǎn)人是否愿意承保投保人轉(zhuǎn)嫁的風(fēng)險(xiǎn)，以及如何合理收取保費(fèi)，取決于其對風(fēng)險(xiǎn)的正確評價(jià)。健康險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人的健康狀況影響到保險(xiǎn)人對健康風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)定，根據(jù)保險(xiǎn)最大誠信原則，投保人有如實(shí)告知的義務(wù)。

保險(xiǎn)告知義務(wù)制度的功能在于保險(xiǎn)人和投保人之間合理地分配搜集風(fēng)險(xiǎn)評估信息的責(zé)任，并非將搜集風(fēng)險(xiǎn)評估信息的責(zé)任完全施加于投保人，而是讓投保人協(xié)助保險(xiǎn)人搜集相關(guān)重要信息，以彌補(bǔ)信息的不對稱。投保人如實(shí)告知義務(wù)的范圍以“詢問”和“明知”為限，對于“明知”應(yīng)從主觀和客觀兩個(gè)方面進(jìn)行審查。保險(xiǎn)人對投保人的告知應(yīng)負(fù)一定的信息搜集和審查義務(wù)，該義務(wù)并不因投保人承擔(dān)如實(shí)告知義務(wù)而免除。

本院注意到，投保單中“投保聲明”6一節(jié)，趙某某同意并授權(quán)某某人保公司及為提供本保險(xiǎn)服務(wù)之必要委托的第三方合作機(jī)構(gòu)，從合法渠道查詢收集趙某某本人的信息，并對獲取的信息進(jìn)行保存、整理、加工，用于提升保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，開發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品，核實(shí)、評價(jià)趙某某本人信用情況或核實(shí)、驗(yàn)證趙某某本人信息的真實(shí)性。可見，在投保時(shí)趙某某已經(jīng)就某某人保公司核保的信息調(diào)查權(quán)進(jìn)行了授權(quán)，某某人保公司疏于進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮藢?shí)就作出承保決定，使趙某某產(chǎn)生合理期待。

某某人保公司主張趙某某在投保時(shí)已明知自己患有乳房腫塊或結(jié)節(jié)，理據(jù)不足。根據(jù)在案證據(jù)及雙方陳述，某某人保公司的舉證尚不足以證明趙某某投保時(shí)未如實(shí)告知，故對某某人保公司的相關(guān)上訴意見不予采納。趙某某要求確認(rèn)案涉保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效、要求某某人保公司支付保險(xiǎn)金的訴請，應(yīng)予支持。

②（2022）京74民終1590號

裁判要旨：健康詢問由業(yè)務(wù)員進(jìn)行概括詢問后由業(yè)務(wù)員進(jìn)行勾選，原告不存在未如實(shí)告知行為。

法院認(rèn)為：本案二審的爭議焦點(diǎn)為張某在投保時(shí)是否履行了如實(shí)告知的義務(wù)?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第六條規(guī)定：“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。

保險(xiǎn)人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外?！北景钢校p方當(dāng)事人就平安人壽保險(xiǎn)公司在投保時(shí)是否詢問過王某某患有甲狀腺等疾病發(fā)生爭議，故平安人壽保險(xiǎn)公司應(yīng)就此承擔(dān)舉證證明責(zé)任。

根據(jù)本案已查明之事實(shí)，平安人壽保險(xiǎn)公司在與張某訂立保險(xiǎn)合同時(shí)所做的詢問主要是通過勾選投保書中健康詢問中的選項(xiàng)以及業(yè)務(wù)人員詢問進(jìn)行。投保書上雖然有張某的簽字，但雙方當(dāng)事人均認(rèn)可健康詢問中的選項(xiàng)由平安人壽保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員代為勾選。

而從張某與業(yè)務(wù)員之間的微信溝通記錄來看，業(yè)務(wù)員的詢問僅為概括性地“有無病史（1-5年有沒有住過院，身體指標(biāo)是否正常）”，在張某詢問業(yè)務(wù)員是否需要體檢時(shí)，其答復(fù)“保額還不夠體檢標(biāo)準(zhǔn)，所以不用體檢”，且張某在投保后曾表示“電子的保險(xiǎn)責(zé)任條款真是字太小看不清”，故現(xiàn)有證據(jù)尚不足以證明平安人壽保險(xiǎn)公司已就保單所列有關(guān)身體健康狀況的事項(xiàng)對投保人、被保險(xiǎn)人進(jìn)行一一詢問核實(shí)。

③（2023）京74民終492號

裁判要旨：投保人未如實(shí)告知多次投保的情況和實(shí)際居住地不影響保險(xiǎn)人決定是否承?；虼_定保險(xiǎn)費(fèi)率。根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》，保險(xiǎn)公司通過互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)營人身保險(xiǎn)產(chǎn)品無地域限制，且法律并未禁止投保人投保多份人身保險(xiǎn)。

法院認(rèn)為：《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》施行前，原中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會于2015年7月22日頒布實(shí)施了《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管暫行辦法》，在《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管暫行辦法》對互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售作出了相應(yīng)的規(guī)定，并未禁止保險(xiǎn)公司銷售相關(guān)產(chǎn)品。

此外，《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》較之《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管暫行辦法》而言，對互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售進(jìn)一步明確可在全國范圍內(nèi)通過互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)營相關(guān)人身保險(xiǎn)產(chǎn)品。該規(guī)定，無論是對保險(xiǎn)公司還是投保人都是更為有利的。

因此，一審法院適用該規(guī)定認(rèn)為謝某某未如實(shí)告知其居住地址并不影響渤海人壽朝陽公司承保案涉保險(xiǎn)及確定保險(xiǎn)費(fèi)率并無不當(dāng)，本院對渤海人壽朝陽公司的該上訴意見不予采信。

渤海人壽朝陽公司稱案涉產(chǎn)品并非互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的意見，本院認(rèn)為，渤海人壽朝陽公司在一審中陳述投保過程為業(yè)務(wù)員王某將投保鏈接發(fā)給謝某某，由謝某某填寫相關(guān)信息后完成投保，但其上訴又稱需要業(yè)務(wù)員工號注冊登錄，而投保人無登錄權(quán)限，也無法自主完成投保；對此渤海人壽朝陽公司一二審陳述并不一致，且渤海人壽朝陽公司也未能證明謝某某當(dāng)時(shí)是通過業(yè)務(wù)員工號注冊登錄后方可投保。故本院對渤海人壽朝陽公司的該上訴意見亦不予采信。

法院判決保險(xiǎn)公司不賠償案例及理由

①（2023）京74民終191號

裁判要旨：投保人未如實(shí)告知既往病史和在其他保險(xiǎn)公司的投保情況，足以影響中國平安人壽決定是否承保或提高保險(xiǎn)費(fèi)率，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕賠付并解除合同。

法院認(rèn)為：當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。

秦某某上訴主張保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員對保險(xiǎn)合同格式條款未盡說明義務(wù)，虛構(gòu)事實(shí)，致其對保險(xiǎn)產(chǎn)品和合同產(chǎn)生重大誤解，請求撤銷保險(xiǎn)合同并返還保險(xiǎn)金。本案中，秦某某已在投保書上簽字確認(rèn)“本人對所投保產(chǎn)品條款及產(chǎn)品說明書已認(rèn)真閱讀、理解并同意遵守”，其未能進(jìn)一步舉證證明前述上訴主張，故本院對該上訴主張不予采信。綜上所述，秦某某的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。

②（2022）京74民終2063號

裁判要旨：投保人在投保時(shí)未如實(shí)告知其在其他保險(xiǎn)公司的投保情況以及既往病史，足以影響愛心人壽決定是否承?；蛱岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率。

法院認(rèn)為：畢某某上訴主張，愛心人壽的詢問含義晦澀、模糊不清，且已生效的保險(xiǎn)金不能等同于已生效的保險(xiǎn)合同，生效的保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)額應(yīng)理解為保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故已發(fā)生保險(xiǎn)人需要給付或者已給付的保險(xiǎn)金?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）(2020年修正）》第五條規(guī)定：保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，投保人明知的與保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人有關(guān)的情況，屬于保險(xiǎn)法第十六條第一款規(guī)定的投保人“應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知”的內(nèi)容。

根據(jù)畢某某簽署的告知事項(xiàng)顯示：“1.您是否曾被保險(xiǎn)公司解除合同或投保、復(fù)效時(shí)被拒保、延期、附條件承保?或最近兩年內(nèi)您在其他保險(xiǎn)公司正在申請和已生效的重大疾病保險(xiǎn)保額累計(jì)是否超過人民幣50萬元?您是否曾經(jīng)申請過重大疾病保險(xiǎn)理賠?”選項(xiàng)顯示為“否”。

從問題的排序看，第二個(gè)問題與第三個(gè)問題相互獨(dú)立，第二個(gè)問題詢問的重點(diǎn)是投保人在其他保險(xiǎn)公司關(guān)于重大疾病保險(xiǎn)保額申請或已投保的情況，第三個(gè)問題的詢問重點(diǎn)是重大疾病保險(xiǎn)理賠情況，問題的指向具體并非概括性提問，并不會產(chǎn)生畢某某所述的因含義晦澀、模糊不清進(jìn)而難以理解的情況，畢某某的該項(xiàng)上訴理由，本院不予采信。

本案中，畢某某認(rèn)為即便存在未如實(shí)告知的情況，其也并非故意，且該事實(shí)不會應(yīng)向承?；虮ｋU(xiǎn)費(fèi)率，應(yīng)指出的是投保人如實(shí)履行告知義務(wù)是保險(xiǎn)人決定是否承保、收取費(fèi)用多少等的重要因素，并非畢某某所述的不會產(chǎn)生影響，其該項(xiàng)上訴理由，本院亦不予采信。

③（2022）京74民終222號

裁判要旨：投保人在投保時(shí)故意隱瞞既往病史，未如實(shí)告知甲狀腺雙葉結(jié)節(jié)和重度脂肪肝的健康狀況，違反了如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)公司決定是否承保或重新核定保險(xiǎn)費(fèi)率，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同并不承擔(dān)賠償責(zé)任。

法院認(rèn)為：本案的爭議焦點(diǎn)為人壽公司應(yīng)否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第五條規(guī)定，保險(xiǎn)活動當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠實(shí)信用原則。本案中，姜某某2018年11月28日、2019年12月20日的體檢報(bào)告中均查出患有甲狀腺雙葉結(jié)節(jié)、重度脂肪肝，但在電子投保單中詢問“您是否曾經(jīng)有下列癥狀、曾被告知患有下列疾病或接受治療，如是請?jiān)敿?xì)說明。

......D消化系統(tǒng)疾病：脂肪肝。......I甲狀腺疾?。喝缂谞钕俳Y(jié)節(jié)?！本x擇否，明顯存在未如實(shí)告知的情形。姜某某未能如實(shí)告知上述事項(xiàng)，足以影響人壽公司決定是否承?；蛑匦潞硕ūｋU(xiǎn)費(fèi)率，故人壽公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同并不承擔(dān)賠償或支付保險(xiǎn)金的責(zé)任。一審判決合法合理，本院予以維持。

律師分析

未如實(shí)告知是重疾險(xiǎn)最高頻次的拒賠理由，除了較為嚴(yán)重的病史外，常見的比如高血壓、甚至血常規(guī)檢查異常、尿常規(guī)檢查異常等都可以成為保險(xiǎn)公司拒賠的理由。但是，并不是針對所有檢查異常醫(yī)生都會建議進(jìn)一步治療等，因此大家也都不會放在心上，這些檢查異常都可能成為保險(xiǎn)公司可以抓住進(jìn)行拒賠的漏洞。

結(jié)合上述未如實(shí)告知案例，在認(rèn)定未如實(shí)告知通常會通過以下幾個(gè)方面：一是保險(xiǎn)公司的詢問義務(wù)的履行，即保險(xiǎn)公司是否履行了詢問義務(wù)，詢問內(nèi)容是否清晰明確，法院會結(jié)合投保人的主觀認(rèn)知來進(jìn)行認(rèn)定；二是投保人是否存在故意或重大過失未如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)就此進(jìn)行可以達(dá)到高度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)的舉證；三是未如實(shí)告知情形是否足以影響保險(xiǎn)公司承保或提高保險(xiǎn)費(fèi)率；四是保險(xiǎn)公司是否在法定期限內(nèi)行使了解除權(quán)使合同有效解除，北京金融法院的相關(guān)案例暫不涉及該情形但實(shí)踐中確有大量的保險(xiǎn)公司因三十日內(nèi)未形式解除權(quán)或在解除后卻仍然扣費(fèi)構(gòu)成棄權(quán)，導(dǎo)致被判決繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

涉及法律依據(jù)

①《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條、第二十三條；

②最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）第六條、第七條、第八條、第十五條；

③最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（三）第五條。

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