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案情概要

經研判本案案情及材料，本案的爭議焦點我們認為可以歸納為以下幾點：

第一，被保險人宋女士是否存在故意或者重大過失未履行如實告知義務的情形？

第二，病歷主訴內容是否可以作為保險公司認定未如實告知的依據？

第三，“性質未明確的息肉/結節/腫物/新生物”是否屬于概括性條款？

第四，一年期的保險合同是否可以適用兩年不可抗辯條款？

關于第一點爭議，北京金融法院 (2022)京74民終340號民事判決書全面采納了弈賠創始人陳諾關于違反如實告知義務案件中“故意”與"重大過失"的定義。

故意，是指行為人明知或應當知道保險公司詢問到需如實告知的事實而予以隱瞞或作欺詐性陳述，指能預見到行為的后果，希望或放任結果發生的主觀心理狀態。

重大過失，是指行為人對保險公司詢問到的需如實告知的事實，應當注意而缺乏連普通人應注意的義務都未盡到的足夠注意，予以遺漏或作不實陳述的主觀心理狀態。

具體到本案，須從宋女士既往門診或體檢事實和認知能力去證明到底是符合故意、重大過失抑、輕微疏忽或無過錯。

宋女士在2020年初次投保前身體康健，未曾發現左側乳腺有任何異常。至2023年續保前，亦未曾發現身體任何不適，例如疼痛、瘙癢、皮膚發紅或腫脹等異常變化，同時，也未有相關的任何檢查和治療。

基于自身身體無明顯變化的情況，延續以往投保的操作慣例，進行了同樣的告知內容并續保，其主觀上并不存在惡意投保的情況。

另外，2023年5月8日前往株洲市中心醫院就診時，宋女士對醫生的表述為左側胸部發現“稀爛嫩子”（音譯，為湖南方言，意為“小疙瘩”），證明其并未正確、完整、清楚地認識到身體變化，病歷主訴所記載“乳腺腫物”乃為醫生看診時基于專業術語所作的記錄。

宋女士作為普通農村家庭主婦且非醫學專業人士，在未見身體異常且未經醫生診斷的前提下，對身體出現的且無明顯異常的“小疙瘩”是否屬于需要在投保書如實告知的事實，不能苛求其達到通常注意和較高認知水平。

其在認知范圍內，投保時就健康詢問事項所作否定性陳述，不能認為其是故意隱瞞或重大過失不如實告知的非誠信行為。

弈賠云平臺自創建以來，一直秉持“發現人身險理賠最大合理邊界，更好傳遞保險價值”的使命，上述案例【北京金融法院 (2022)京74民終340號民事判決書】是我國司法界首次采納《理賠焦點》118節課程中的核心概念、觀點和推導邏輯，彰顯了弈賠的專業價值。在后續的實務處理中亦頻頻得到認可。