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案情概要

經(jīng)研判本案案情及材料，本案的爭議焦點(diǎn)我們認(rèn)為可以歸納為以下幾點(diǎn)：

第一，被保險(xiǎn)人宋女士是否存在故意或者重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)的情形？

第二，病歷主訴內(nèi)容是否可以作為保險(xiǎn)公司認(rèn)定未如實(shí)告知的依據(jù)？

第三，“性質(zhì)未明確的息肉/結(jié)節(jié)/腫物/新生物”是否屬于概括性條款？

第四，一年期的保險(xiǎn)合同是否可以適用兩年不可抗辯條款？

關(guān)于第一點(diǎn)爭議，北京金融法院 (2022)京74民終340號民事判決書全面采納了弈賠創(chuàng)始人陳諾關(guān)于違反如實(shí)告知義務(wù)案件中“故意”與"重大過失"的定義。

故意，是指行為人明知或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)公司詢問到需如實(shí)告知的事實(shí)而予以隱瞞或作欺詐性陳述，指能預(yù)見到行為的后果，希望或放任結(jié)果發(fā)生的主觀心理狀態(tài)。

重大過失，是指行為人對保險(xiǎn)公司詢問到的需如實(shí)告知的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)注意而缺乏連普通人應(yīng)注意的義務(wù)都未盡到的足夠注意，予以遺漏或作不實(shí)陳述的主觀心理狀態(tài)。

具體到本案，須從宋女士既往門診或體檢事實(shí)和認(rèn)知能力去證明到底是符合故意、重大過失抑、輕微疏忽或無過錯(cuò)。

宋女士在2020年初次投保前身體康健，未曾發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺有任何異常。至2023年續(xù)保前，亦未曾發(fā)現(xiàn)身體任何不適，例如疼痛、瘙癢、皮膚發(fā)紅或腫脹等異常變化，同時(shí)，也未有相關(guān)的任何檢查和治療。

基于自身身體無明顯變化的情況，延續(xù)以往投保的操作慣例，進(jìn)行了同樣的告知內(nèi)容并續(xù)保，其主觀上并不存在惡意投保的情況。

另外，2023年5月8日前往株洲市中心醫(yī)院就診時(shí)，宋女士對醫(yī)生的表述為左側(cè)胸部發(fā)現(xiàn)“稀爛嫩子”（音譯，為湖南方言，意為“小疙瘩”），證明其并未正確、完整、清楚地認(rèn)識到身體變化，病歷主訴所記載“乳腺腫物”乃為醫(yī)生看診時(shí)基于專業(yè)術(shù)語所作的記錄。

宋女士作為普通農(nóng)村家庭主婦且非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，在未見身體異常且未經(jīng)醫(yī)生診斷的前提下，對身體出現(xiàn)的且無明顯異常的“小疙瘩”是否屬于需要在投保書如實(shí)告知的事實(shí)，不能苛求其達(dá)到通常注意和較高認(rèn)知水平。

其在認(rèn)知范圍內(nèi)，投保時(shí)就健康詢問事項(xiàng)所作否定性陳述，不能認(rèn)為其是故意隱瞞或重大過失不如實(shí)告知的非誠信行為。

弈賠云平臺(tái)自創(chuàng)建以來，一直秉持“發(fā)現(xiàn)人身險(xiǎn)理賠最大合理邊界，更好傳遞保險(xiǎn)價(jià)值”的使命，上述案例【北京金融法院 (2022)京74民終340號民事判決書】是我國司法界首次采納《理賠焦點(diǎn)》118節(jié)課程中的核心概念、觀點(diǎn)和推導(dǎo)邏輯，彰顯了弈賠的專業(yè)價(jià)值。在后續(xù)的實(shí)務(wù)處理中亦頻頻得到認(rèn)可。