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“健康中國”大戰略下，保險成為守護健康的重要手段，尤其是隨著“醫、藥、險”的打通，打造“醫+藥+險”的閉環模式也成為諸多險企發力的方向。然而，創新的模式里，總有畸形的騷操作。

監管給各地金融監管局和各財產險公司下發通知，要求開展短期健康險業務自查工作，限期在一個月后報送相關情況。這也成為繼2022年、2023年監管就短期健康險中“藥轉保” 偽創新模式的又一次排查。

據悉，監管部門在開展現場檢查及數據延伸排查過程中，發現一些財險公司在“保險+醫藥”合作過程中，通過團體補充醫療保險承保了確定將發生、損失程度確定的既往病醫藥支出，使財險公司實質成為有關機構給患者發放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

雖然監管一直鼓勵保險公司通過創新產品來服務實體與民生，但絕不允許將保險異化為提款通道。

監管再查“藥轉保”

近年來，隨著商業健康險的快速發展、保險產品從支付端向服務端的廣泛延伸，“醫+藥+險”的閉環模式漸成險企創新的主流方向，各大保險公司紛紛選擇與第三方TPA平臺、醫藥企業展開合作，為用戶打通健康管理、用藥服務鏈條，并以此增強自己的市場競爭力。

然而，在保險與醫藥產業鏈加速融合的過程中，部分產品服務形態卻打著創新的旗號，將保險產品“異化”、脫離保險精算法則，進而埋下風控漏洞。

7月23日，金融監管總局財險司下發通知，要求各地監管局和財險公司開展自查行動，自查內容為短期健康險。

通知顯示，監管部門在開展現場檢查及數據延伸排查過程中，發現一些財險公司在“保險+醫藥”合作過程中，通過團體補充醫療保險承保了確定將發生、損失程度確定的既往病醫藥支出，使財險公司實質成為有關機構給患者發放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

為了讓一切看起來“合情合理”，一些財險公司甚至通過調整等待期設置、人為調整理賠發生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，從而使違規行為更加隱蔽。

正因違規操作的隱蔽性，此次監管要求各財險公司自查自家的短期健康險業務，重點是公司與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集群合作開展的相關業務。

排查內容包括三方面，是否存在承保確定發生的保險事故，不符合保險基本原理；是否存在業務全流程被動受制，保險公司無法控制風險；是否存在通過人為調整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規避監管。

監管要求各財險公司在2024年8月31日之前完成內部自查自糾工作。

賠付率異常背后藏貓膩

這種業務看似“一箭三雕”，能讓部分患者受益、幫助一些醫藥企業增加銷售、讓保險公司更快地做大規模，但這種“偽創新”卻是以賠付率異常、損害保險專業等為代價，破壞業務的可持續性，而且進一步擾亂醫、藥、險市場。

以2023年短期健康險賠付率情況為例，有媒體統計有53家險企2023年短期健康險賠付率下降，而賠付率超過80%的財險公司有7家。其中，一家財險公司2022年短期健康險綜合賠付率為54.75%，但到2023年該指標就達到了3639.67%。

一般認為，短期健康險綜合賠付率在50%—100%的區間內是險企相關業務比較健康的體現。如果賠付率過高，則會影響到險企后期相關產品的經營，如果賠付率過低，消費者的權益則無法保障。

而造成短期健康險綜合賠付率波動較大的原因，或有兩個，即停止短期健康險新單業務后，客戶仍有退保，導致已賺保費規模出現大幅度下降；由于短期健康險業務規模較小，個別大額賠付案件會對當年賠付率產生較大的影響。但如果是“異常承保”，也會造成賠付率的異常。

就像監管此前所說，險企承保的是確定發生的醫療費用，不符合大數法則、射幸原理等基本保險常識和原理，且無法通過重大風險測試，同時，險企存在明顯的風險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心重要環節均交給第三方機構掌控，險企不掌握自主定價權，也未實際參與風險管理環節，無法體現保險公司管理風險的基本功能和專業價值。

“賠本賺吆喝”害人害己

名不正則言不順，事有不成。

保險做的就是給風險定價的生意，如果只是為了沖保費規模，抑或虛增保費，無異于掩耳盜鈴。這樣的保費規模，對整個行業而言毫無益處，“藥轉保”產品如果設計有誤，保險公司還可能賠本賺吆喝。另一方面，這樣異化的保費規模、失真的數據，也會對行業監管和宏觀調控形成干擾，在當下尤甚。

而且，整個模式鏈條中，最受益的，或者說最積極的，應該是醫藥企業。隨著國產創新藥的發展，為了打開更多的渠道賣藥，無論是進入醫院，還是進入藥房，倒逼出這種異化的創新支付模式，通過保險渠道變相降價，既在現階段多賣藥，又托住了醫保價格，不至于在未來成為“便宜藥”。

但作為風險承擔者，保險則是為他人做了“嫁衣”。

雖然我們一直提倡保險公司要走出大規模同質化競爭，多供給定制化、個性化、高端化的產品和服務，但前提是符合保險的基本規律，也就是基于大數定理和射幸原則而形成的業務才叫保險。但“賠本賺吆喝”的特色化經營，則是害人害己。

為此，在此次自查中，監管也要求財險公司加強領導，落實責任，由分管健康險業務的負責人牽頭、相關業務部門負責制定自查方案、統籌協調、督促落實，切實做到資產不走場、不漏環節、不留死角。

同時，財險公司應立即停止經營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業務，進一步完善內控制度，并對相關責任人追責處理。

各金融監管局要結合年度現場檢查任務安排，加強對轄內財險機構自查工作的檢查、指導、跟蹤，有關自查情況各地金融監管局匯總后要在2024年9月6日前通過內網送財險司。

又一場短期健康險大檢查來了。目前已有地方監管局再擬通知，針對當地實情向各財險公司分支機構二次加碼，要求認真落實自查。