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以案說法｜關于保險合同中“共享保額”的司法認定

2024年06月16日
15:49
來源：公眾號保險律師孫廣軍
作者：

近日，孫廣軍律師經辦的一起保險合同糾紛畫上圓滿句號，終未辜負當事人的充分信任，南京市中級人民法院駁回保險公司上訴，維持原判。本案二審的主要爭議焦點之一是關于“共享保額”的認定。

【案情簡介】

一審法院認定事實主要如下：

1.2022年8月，被告的員工發送自助投保鏈接，代為董某向被告投保案涉保險。

2.保單載明：主被保險人及其配偶意外傷害總保額10萬元，意外醫療共享保額5萬元。特別約定：若被保險人投保時存在精神、行動障礙或患有惡性腫瘤、心臟病、肢體癱瘓、3級高血壓（血壓值高于180/110mmHg）則不在承保范圍。未盡事宜參照保險條款，投保前請認真閱讀條款。

3.2023年4月13日晚，被保險人上廁所時摔倒，由120送至醫院治療，入院診斷：左側放射冠及基底節區腦出血；高血壓病；2型糖尿病。

4.2023年5月10日，被保險人向保險公司報案。保險公司委托公估人員調查被保險人就診、住院記錄等情況，調查結果顯示被保險人于2023年1月在南京市某醫院就診，既往病史為高血壓病史數年，血壓最高180/110mmhg，服用降壓藥物不規律；入院診斷高血壓病3級（極高危）。

5.2023年6月6日，某保險公司出具拒賠通知，載明：經我司調查核實，您既往存在高血壓病史數年，血壓值高于180/110mmHg不符合本保單特別約定第3條即不能作為本保險合同被保險人，根據相關法律法規我司予以解除本保險合同。對合同解除前發生的任何事故，保險人不承擔任何責任。

一審法院認為：依法成立的合同受法律保護。董某為其本人及其配偶在某保險公司投保了意外醫療、意外住院津貼等險種，約定主被保險人、配偶發生人身意外共享保額5萬元。雖然保險合同特別約定被保險人投保時存在3級高血壓（血壓值高于180/110mmHg）不在承保范圍，但某保險公司并未提交證據證明其在投保人投保時詢問過投保人及被保險人是否患有3級高血壓及告知投保人患有3級高血壓不能作為本保險被保險人。

據此，一審法院判決被告保險公司向原告支付保險金。

某保險公司不服一審判決，上訴至南京中院，請求駁回原告全部訴請。主要事實和理由為：一審法院遺漏查明共享保額的約定，以致保險金額認定錯誤。保單約定意外醫療限額為主被保險人、配偶共享保額5萬。特別約定：每一個被保險人的意外身故、傷殘、意外傷害醫療費用的保險金額等于保險單中被保險人夫妻雙方、主被保險人父母及子女分別對應險種的總保額金額除以保單實際錄入的被保險人數，且不允許出險后補錄被保險人。本案中，主被保險人為董某，連帶被保險人為其配偶，根據合同約定，主被保險人及其配偶共享保額為5萬，各被保險人的保額應為2.5萬元。某保險公司即便需要承擔保險責任也應在2.5萬元的醫療費用范圍內承擔責任。

針對保險公司的上訴請求及事實理由，董某的主要答辯意見被法院采納。

案涉保險合同，保險人將“共享保額”具體約定為根據被保險人人數均分，其實質為免除和限制保險人責任的條款，保險人未對其履行了提示和明確說明義務，對投保人不發生法律效力。

《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

南京市中級人民法院認為：本案中，某保險公司主張其已在特別約定處明確“主被保險人、配偶共享保額5萬元”系指主被保險人、配偶均分保額5萬元，其即便應當承擔理賠責任也不應超過2.5萬元。但本院認為，某保險公司將“共享保額”明確為“均分保額”的特別約定，已超出人們對“共享”一詞的通常理解和普遍認知，如按照某保險公司的解讀，則該條款實際構成對某保險公司責任的限縮。在此情形下，某保險公司應當就該特別約定向董某進行提示、說明。但縱觀案涉保險的簽訂過程及某保險公司的舉證情況，在案證據尚不足以證明某保險公司已就“共享保額”的特別約定向董某履行了提示和明確說明義務。故本院認定某保險公司關于“共享保額”的特別約定條款不產生效力，則其以此約定主張其承擔的理賠責任以2.5萬元為限，缺乏事實和法律依據，本院亦不予支持。

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