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2024年6月18日，成渝金融法院作出二審判決：駁回保險公司上訴請求，維持原判：保險公司于本判決生效之日起十五日內向錢世梁(化名）支付保險賠償金463064元。

訴前保司退還保費36936元，因此，被保險人全額獲賠500000元，當事雙方圍繞先天性畸形導致的重大疾病保險金賠付的爭論，在二審階段劃上圓滿句號。

案情概要

2020年7月22日，錢世梁（化名）向保險公司購買了人身重大疾病保險(B 款),被保險人為錢世梁本人。

2023年8月，錢世梁因身體不適住院治療，確診心臟瓣膜病、肝內鈣化灶、膽囊息肉樣病變，前列腺輕度增大伴鈣化灶、肝內實性結節等疾病，并于2023年8月8日進行了全麻胸腔鏡輔助下主動脈瓣機械瓣膜置換術+開胸心臟按摩+體外循環輔助開放性心臟手術+心包切開閉式引流術+胸腔閉式引流術，手術順利。

出險后，錢世梁向保險公司申請賠付重大疾病保險金500000元，保險公司拒絕賠付，錢世梁便申請退還保險費。

2023年9月27日，保險公司向錢世梁出具《理賠拒付通知書》，拒付保險且保險責任終止，退還多收保險費，拒付理由為根據條款責任免除: 遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常，退還金額 36936 元。

經多次協商未果，錢世梁通過理賠公社聯系到弈賠解紛中心，希望得到弈賠的專業協助。

經與弈賠四川合作律師通力協作，最終一審及二審法院判決支持錢世梁提出的重大疾病保險金的訴求。

法院一審判決書（節選）

法院二審判決書（節選）

保險公司抗辯理由

保險公司抗辯稱錢世梁所患疾病心臟瓣膜病、主動脈瓣二瓣化畸形的疾病編碼為Q23.101, 根據疾病和有關健康問題的國際分類，應屬于先天性畸形、屬于免責事項，不應承擔理賠責任。

啟事錄

無論是《理賠焦點》、疑難理賠專業解決平臺，還是理賠輔助決策系統勝訴率圖譜中涉及的理賠規則，弈賠的初心是憑籍專業、中立、公允原則去尋找保險理賠的最大合理邊界，輸出責任模糊件的理賠標準。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無關聯。在整個賠案訴訟環節中，弈賠是連結者和賦能者，在合理尺度內幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家，還是保司理賠人員，在這一準則上達成了共識。