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業務員承諾可以理賠，保險公司卻拒絕賠償？判決下來了

2024年06月27日
14:22
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投保商業醫療保險的消費者患病出險后申請理賠，業務員承諾可以理賠，保險公司卻拒絕賠償。保險公司究竟該不該賠？近日，上海市虹口區人民法院（以下簡稱虹口區人民法院）審結了這樣一起人身保險合同糾紛案件。

案情回放

陸先生系香港特別行政區居民，因工作原因長期居住于上海。2022年初，陸先生通過保險代理公司向某保險公司投保了一份“全球通”高端商業醫療保險，醫療保障范圍涵蓋醫學必需的住院、門診治療等。在保險期間，陸先生因頸椎病在上海某醫院住院并進行手術治療，期間合計發生醫療費用11萬余元。

治療后，陸先生經由保險代理公司員工趙某向某保險公司申請理賠，并進行多次電子郵件往來。次年3月，某保險公司員工楊某向趙某發郵件表示，陸先生本次住院案件按70%賠付，但要求陸先生必須簽署協議，并在郵件后附《協議賠付書》。《協議賠付書》載明某保險公司就本次保險事故同意向陸先生支付賠款8萬元。

陸先生簽名后將《協議賠付書》掃描件通過郵件發送給楊某。誰知，此后某保險公司一直未予賠付，經多次溝通甚至兩次發送《律師函》均無果，陸先生便以某保險公司意圖毀諾、拒絕賠付為由訴至法院，要求某保險公司賠償保險金8萬元并支付相應利息。

某保險公司辯稱，其員工向陸先生發送《協議賠付書》郵件的行為并不構成要約，且《協議賠付書》未加蓋公司公章，未經公司內部審核流程，不代表公司真實意思表示，故雙方并未對賠付事宜達成一致，公司不存在違約行為也不應承擔利息損失。

同時，根據保險條款約定，接受住院、手術等治療前，陸先生須提前向保險公司提交事先授權申請表，并在收到保險公司書面許可回復后再開始接受治療，如果未獲得書面許可回復而接受住院、手術等治療的，保險公司有權不承擔保險責任。

陸先生入院進行手術治療，事前并未獲得保險公司書面許可，故保險公司有權不承擔保險責任。《協議賠付書》是在未考慮預授權的情況下做出，屬于重大誤解，保險公司有權撤銷該協議。

人民法院裁判

虹口區人民法院經審理后認為，案涉保險合同明確約定“與本合同有關的以及履行本合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港、澳、臺地區法律）”，故本案應當適用內地法律。

某保險公司援引保險條款中“事先授權”條款主張拒賠，根據我國《保險法》相關規定，該條款顯屬免責條款，保險公司未依法盡到明確說明義務情況下，該條款不產生效力。符合合同約定的保險事故發生后，某保險公司員工已通過電子郵件方式確認陸先生本次住院案件按70%賠付8萬元，并要求陸先生簽署《賠償協議書》。員工行為均系職務代理行為，對保險公司發生效力。

《賠償協議書》內容系保險公司擬定，應視作保險公司真實意思表示，陸先生同意并簽署即視為雙方已達成賠償協議。雖后續《賠償協議書》保險公司未予蓋章，但并不影響雙方就給付8萬元保險金所達成合意之效力。

保險公司作為保險人及案涉格式保險合同的提供方，其對于合同條款應充分了解并掌握，即便其認為案涉保險事故存在保險人免責事由，也應在第一時間作出明確判斷而非前后意見矛盾。

從員工間郵件溝通內容來看，保險公司在提出70%比例賠付意見前已注意到“預授權”問題，在此情況下依然作出同意70%比例賠付的意思表示，保險公司辯稱其存在重大誤解，與其專業保險人身份不符，也與誠實守信原則相悖，法院不予采信。

最終，虹口區人民法院判決某保險公司支付陸先生醫療保險金8萬元并承擔相應利息。

文章來源：上海高院公眾號

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