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業(yè)務(wù)員承諾可以理賠，保險公司卻拒絕賠償？判決下來了

2024年06月27日
14:22
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投保商業(yè)醫(yī)療保險的消費者患病出險后申請理賠，業(yè)務(wù)員承諾可以理賠，保險公司卻拒絕賠償。保險公司究竟該不該賠？近日，上海市虹口區(qū)人民法院（以下簡稱虹口區(qū)人民法院）審結(jié)了這樣一起人身保險合同糾紛案件。

案情回放

陸先生系香港特別行政區(qū)居民，因工作原因長期居住于上海。2022年初，陸先生通過保險代理公司向某保險公司投保了一份“全球通”高端商業(yè)醫(yī)療保險，醫(yī)療保障范圍涵蓋醫(yī)學(xué)必需的住院、門診治療等。在保險期間，陸先生因頸椎病在上海某醫(yī)院住院并進行手術(shù)治療，期間合計發(fā)生醫(yī)療費用11萬余元。

治療后，陸先生經(jīng)由保險代理公司員工趙某向某保險公司申請理賠，并進行多次電子郵件往來。次年3月，某保險公司員工楊某向趙某發(fā)郵件表示，陸先生本次住院案件按70%賠付，但要求陸先生必須簽署協(xié)議，并在郵件后附《協(xié)議賠付書》?！秴f(xié)議賠付書》載明某保險公司就本次保險事故同意向陸先生支付賠款8萬元。

陸先生簽名后將《協(xié)議賠付書》掃描件通過郵件發(fā)送給楊某。誰知，此后某保險公司一直未予賠付，經(jīng)多次溝通甚至兩次發(fā)送《律師函》均無果，陸先生便以某保險公司意圖毀諾、拒絕賠付為由訴至法院，要求某保險公司賠償保險金8萬元并支付相應(yīng)利息。

某保險公司辯稱，其員工向陸先生發(fā)送《協(xié)議賠付書》郵件的行為并不構(gòu)成要約，且《協(xié)議賠付書》未加蓋公司公章，未經(jīng)公司內(nèi)部審核流程，不代表公司真實意思表示，故雙方并未對賠付事宜達(dá)成一致，公司不存在違約行為也不應(yīng)承擔(dān)利息損失。

同時，根據(jù)保險條款約定，接受住院、手術(shù)等治療前，陸先生須提前向保險公司提交事先授權(quán)申請表，并在收到保險公司書面許可回復(fù)后再開始接受治療，如果未獲得書面許可回復(fù)而接受住院、手術(shù)等治療的，保險公司有權(quán)不承擔(dān)保險責(zé)任。

陸先生入院進行手術(shù)治療，事前并未獲得保險公司書面許可，故保險公司有權(quán)不承擔(dān)保險責(zé)任。《協(xié)議賠付書》是在未考慮預(yù)授權(quán)的情況下做出，屬于重大誤解，保險公司有權(quán)撤銷該協(xié)議。

人民法院裁判

虹口區(qū)人民法院經(jīng)審理后認(rèn)為，案涉保險合同明確約定“與本合同有關(guān)的以及履行本合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港、澳、臺地區(qū)法律）”，故本案應(yīng)當(dāng)適用內(nèi)地法律。

某保險公司援引保險條款中“事先授權(quán)”條款主張拒賠，根據(jù)我國《保險法》相關(guān)規(guī)定，該條款顯屬免責(zé)條款，保險公司未依法盡到明確說明義務(wù)情況下，該條款不產(chǎn)生效力。符合合同約定的保險事故發(fā)生后，某保險公司員工已通過電子郵件方式確認(rèn)陸先生本次住院案件按70%賠付8萬元，并要求陸先生簽署《賠償協(xié)議書》。員工行為均系職務(wù)代理行為，對保險公司發(fā)生效力。

《賠償協(xié)議書》內(nèi)容系保險公司擬定，應(yīng)視作保險公司真實意思表示，陸先生同意并簽署即視為雙方已達(dá)成賠償協(xié)議。雖后續(xù)《賠償協(xié)議書》保險公司未予蓋章，但并不影響雙方就給付8萬元保險金所達(dá)成合意之效力。

保險公司作為保險人及案涉格式保險合同的提供方，其對于合同條款應(yīng)充分了解并掌握，即便其認(rèn)為案涉保險事故存在保險人免責(zé)事由，也應(yīng)在第一時間作出明確判斷而非前后意見矛盾。

從員工間郵件溝通內(nèi)容來看，保險公司在提出70%比例賠付意見前已注意到“預(yù)授權(quán)”問題，在此情況下依然作出同意70%比例賠付的意思表示，保險公司辯稱其存在重大誤解，與其專業(yè)保險人身份不符，也與誠實守信原則相悖，法院不予采信。

最終，虹口區(qū)人民法院判決某保險公司支付陸先生醫(yī)療保險金8萬元并承擔(dān)相應(yīng)利息。

文章來源：上海高院公眾號

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