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國家金融監管總局說，保險欺詐團伙化、職業化、跨地區、跨機構案件漸趨增多。

中國保險行業協會說，保險欺詐行為逐漸成為行業面臨的一大挑戰，打擊和預防保險欺詐行為勢在必行。

保險苦于欺詐灰黑產久矣，何時整治都為時不晚。現在，保險詐騙犯罪專項打擊行動正在各地持續推進中，不時有專業保險欺詐犯罪團伙“被抄底”。

今年4月11日，國家金融監管總局起草《反保險欺詐工作辦法（征求意見稿）》，4月26日，公安部經濟犯罪偵查局會同國家金融監管總局稽查局聯合召開保險詐騙犯罪專項打擊動員部署會，決定自2024年4月底至11月底，開展為期7個月的保險詐騙犯罪專項打擊。

6月12日，中國保險行業協會發布《關于保險行業積極開展反保險欺詐工作的倡議書》（以下簡稱《倡議書》）：保險詐騙行為必須予以嚴厲打擊，絕不姑息！

01 反擊建機制

保險欺詐是指利用保險合同謀取非法利益的行為，主要包括故意虛構保險標的，騙取保險金；編造未曾發生的保險事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。

鑒于保險欺詐給保險活動當事人及社會公眾造成難以估量的經濟損失或其他損害，反保險欺詐正在形成“監管引領、機構為主、行業聯防、各方協同”四位一體的工作體系。其中，反欺詐對外協作，涵蓋行刑銜接、案件移送與打擊、行政部門監管協作、央地協同、跨境合作等成為一大新趨勢。

中保協倡議，各會員單位提高政治站位，深化思想認識；健全防范體系，加強內部管理；強化數據賦能，提升反詐效率；開展宣傳教育，增強公眾意識；優化服務質量，重視消保工作；推進協作機制，形成合力打擊。

蒼蠅不叮無縫的蛋。在反保險欺詐方面，加強健全內部防范體系是基礎。倡議書指出，通過提升內部管理，從源頭上預防和減少欺詐行為的發生。

“各會員單位要建立健全反保險欺詐管理體系，明確職責分工，完善制度機制，建立風險評估、預警系統、實時監測、事后追責等流程，確保及時發現和處理欺詐行為。強化對各級機構、各部門、各環節的管理和監督，確保各項反保險欺詐措施落實到位。”

在提升反保險欺詐效率方面，數據賦能成為關鍵。中保協倡議，加強反保險欺詐數據信息系統建設，整合、分析各類保險數據，及時發現異常，促進保險科技在反保險欺詐領域的應用和拓展。推動大數據賦能反保險欺詐工作，充分運用大數據、人工智能等先進技術來識別和預防欺詐行為，對重大風險早發現、早預警、早處置。

面對團伙化、職業化、跨地區、跨機構的保險欺詐案件，建立協作機制合力打擊是一大抓手。倡議書指出，要加強與公安、司法機關的交流合作，共同探索建立有效的反保險欺詐工作機制，發現涉嫌犯罪行為，應立即向公安、司法機關報案，并配合進行偵辦，形成內外聯動、共同打擊保險欺詐行為的強大合力。

02 打擊在路上

自4月26日，公安部經濟犯罪偵查局會同國家金融監管總局稽查局聯合召開保險詐騙犯罪專項打擊動員部署會以來，全國各地正在縱深推進。

4月12日，國家金融監督管理總局青島監管局稱，啟動運行反保險欺詐“深度導偵系統”，搭建跨省域、跨機構、跨險種的查詢平臺，運用大數據篩查、串并保險欺詐線索，充分融合監管部門、公安機關、保險行業數據信息，有效提升大數據反保險欺詐精準性和時效性。探索建立意外險、健康險風險預警機制，定期篩查發布“重復投保”“帶病投保”等風險信息，督促保險機構采取合理預防措施，將保險欺詐風險防范關口前置。

5月29日，國家金融監督管理總局四川監管局稱，與四川省公安廳共同部署打擊保險詐騙犯罪“凈保2號”專項行動。

6月6日，國家金融監督管理總局河南監管局稱，聯合省公安廳深入推進保險詐騙犯罪專項打擊。

6月7日，國家金融監督管理總局重慶監管局稱，建立聯動機制加大保險詐騙犯罪打擊力度。

6月7日，國家金融監督管理總局青島監管局稱，組織開展打擊和防范經濟犯罪系列宣傳活動。

6月11日，國家金融監督管理總局大連監管局稱，以貫徹落實保險詐騙犯罪專項打擊工作為目標，聯合大連市保險行業協會，組織主要保險機構共同參加大連市公安局經偵支隊舉辦的現場宣傳活動，增強公眾識別欺詐風險的能力，切實維護自身合法權益，保障資金和財產安全。

據公開新消息顯示，2024年3月，鞍山市公安部門破獲一起保險詐騙案。犯罪嫌疑人孫某、金某在得知職工王某意外受傷后，在遼陽市內兩家保險公司為王某投保團體意外險，王某過世后，孫某、金某二人故意隱瞞王某意外受傷的真實時間，向投保的兩家保險公司申請理賠，總計理賠金80萬元。

相較此類較為常見的騙保類型，還有一些團伙更職業、更隱秘。

2024年6月6日

保險欺詐“花樣”頻出，合力反欺詐尋求突圍之路！

近期某地方監管局協助公安機關成功破獲一起新型車衣險詐騙案件。經查，犯罪嫌疑人依托自身經營的維修廠，利用客戶送修車輛和購買抵押車輛偽造車衣受損事故，并買通車衣網站錄入虛假貼膜信息和虛標車衣價格實施欺詐，三年時間共作案 330余起，涉案金額 200余萬元。犯罪嫌疑人涉及維修廠、抵押車商、車衣網站三類主體，團伙成員之間勾連密切，分工明確。

犯罪嫌疑人之所以選擇車衣險為目標，一方面車衣作為近幾年新興的產品，市場競爭不充分，價格不透明，險企在賠付時對保險標的缺乏估損手段，理賠標準主要依靠修理廠報價，給犯罪分子留下了虛報維修價格的欺詐空間。另一方面車衣事故均為小事故，賠付金額低。犯罪嫌疑人利用小額快賠機制，刻意將賠款控制在1萬元以下，規避了人工審核機制。

從這些案件不難看出，犯罪嫌疑人主要是利用了險企內部防范不嚴、產品設計風險評估不足、理賠人員反欺詐意識不強等漏洞，行業需要引以為鑒。

03 出擊防內鬼

在不少保險欺詐案例中，驚現內外勾結，有的甚至就是內部人員利用公司內控不嚴、流程漏洞等趁機而入。所以，在反保險欺詐過程中，應當嚴防內鬼。

國家金融監管總局下發的征求意見稿第十七條就指出，保險機構應合理確定各項業務活動和管理活動的欺詐風險控制點，明確欺詐風險管理相關事項的審核部門和審批權限，執行標準統一的業務流程和管理流程，將欺詐風險管控覆蓋到各關鍵業務單元，強化承保端和理賠端風險信息核驗，提升理賠質效。同時也強調，保險機構應加強誠信教育與誠信文化建設，健全人員選任和在崗履職檢查機制，加強員工行為管理，開展從業人員異常行為排查，嚴防內部人員欺詐。保險機構應審慎選擇保險中介業務合作對象或與業務相關的外包服務商，加強反欺詐監督。

都說“在其位，謀其職”，但有時在利益的誘導下，職務也成為謀取不正當利益的一件“隱形衣”。從過往的行政處罰來看，內鬼時有被查處。

比如，某壽險公司一支公司個險代理人在2019年6月至2020年12月期間，利用代理人身份，對13名被害人實施詐騙，詐騙金額共計172.75萬元。其中，8人為該保險公司客戶或其親屬，該代理人對其中5人的詐騙行為均曾以“辦理保險、處理保單、辦理退保”等理由實施，最終該代理人被終身禁業。

某壽險公司一支公司個險代理人，利用代理人身份，謊稱保險公司為回饋老客戶，特推出高息存款項目，先后從5人手中騙取122.2萬元用于還債，最終被終身禁業。

某財險公司一中支公司兩名工作人員存在“農業保險業務內控管理不到位虛構投保標的虛假理賠”的違法行為，被終身禁業。

某財險公估公司一分公司公估從業人員，因利用公估案件經辦人身份虛構保險事故、偽造理賠材料及公估報告，被責令終身不得從事公估業務。

某財險公司一中心支公司存在內控管理不到位，員工私刻公章騙取客戶資金，被終身禁止進入保險業。

某頭部財險公司一省分公司理賠事業部勘查定損員，存在勾結業外人員，通過偽造單方或雙方事故，騙取保險金的違法違規行為，被給予禁止進入保險業十年的處罰。

由此可見，反保險欺詐任重道遠，除了防范社會上專業化的詐騙機構之外，還需要防范更多的保險行業內鬼，只有不斷強化保險內控監管，才能堵截更多保險欺詐行為的發生。