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庭上和解I一審法院認定被保險人故意未如實告知肺結節,二審法院以重疾險輕癥比例給付保險金調解結案

  • 2024年01月13日
  • 11:52
  • 來源:公眾號弈賠
  • 作者:弈理

日前,經成渝金融法院法官主持調解,被保險人蘭水浩(化名)與案涉保險公司達成和解,《民事調解書》載明:保險公司應于 2024 年 1 月 31 日之前一次性給付蘭水浩保險金 100,000 元;雙方基于健康保險合同在 2023 年 1 月 19 日終止,蘭水浩不再因案涉保險合同向保險公司主張權利。

至此,弈賠與合作律師聯手為當事人實現一審敗訴案的翻轉,重慶市沙坪壩區人民法院曾于 2023 年 8 月 22 日以“故意未履行如實告知義務”為由判決駁回蘭水浩的全部訴訟請求。

保險事故


2020年11月25日,張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險10萬元、意外傷害保險30萬元、附加醫療保險1份、附加意外住院津貼醫療保險10份、附加意外傷害醫療保險2萬元。


2021年7月13日至23日,被保險人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個月、截肢術后6天”在武漢市第四醫院接受住院治療,確診右大腿惡性小圓形細胞腫瘤。9月7日,被保險人張永明向保司申請理賠重大疾病保險金,保司于9月30日出具《理賠決定通知書》,認為被保險人投保前存在疾病病史,嚴重影響本公司承保決定,不承擔首次重大疾病保險金賠償責任和醫療保險金賠償責任,解除以上合同,保單終止。

當事人保前病歷情況


案情概要

2022 年 1 月 28 日,蘭水浩(化名)通過保險經紀平臺為自己投保重大疾病保險,基本保額 50 萬元。案涉保險合同約定,下列疾病不屬于惡性腫瘤-重度,不在保障范圍內:…(2)TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌;同時約定,輕癥疾病保險金按照基本保額 30% 的比例賠付 15 萬元。

投保前,蘭水浩曾向保險經紀公司業務員主動告知新冠期間感冒門診就醫時檢查出肺結節,并提供最近一次學校組織的含糖化血紅蛋白檢測結果的體檢報告。

2020 年 2 月 21 日,蘭水浩因“咳嗽 4 天,咳黃痰”去醫院門診就醫,CT檢查結論為:“右肺上葉前段、左肺前內基底段見多發微小結節影(徑約 4 mm),請年度復查。右肺中葉內側段少許纖維灶或炎變”。醫生診斷為急性支氣管炎。隨后,口服抗炎藥治愈。

2021 年 9 月 30 日,蘭水浩參加職工體檢。檢查報告載明:胸廓未見異常;DR胸部正位片顯示:雙肺野清晰,肺紋路走息自如。檢查綜述稱:糖化血紅蛋白升高(6.3),但在其(外檢)一欄的異常提示中顯示“正常”。

2022 11 9 日,蘭水浩因體檢發現甲狀腺右葉結節 5+入住醫院治療并行相關手術。11 18 日,經病理診斷,確診為甲狀腺雙葉乳頭狀癌并右側區、區淋巴結見癌轉移。

2022 年 12 月 29 日,蘭水浩以“重疾”申請類型向保司申請理賠,并郵寄理賠申請書。2023 年 1 月 19 日,保司通過電話告知拒賠,理由是在投保時虛假陳述。經申訴,保司只同意退還保險費,故未果。

2023 3 20 日,保險公司將載明“解約拒賠并不退還保費”的《理賠結果通知書》郵件入庫,快遞公司通知取件;4 10 日,該郵件普通出庫,蘭水浩取件并知悉書面拒賠理由:投保前存在病史,投保時未如實告知,未告知事項足以影響承保決定。

保險事故


2020年11月25日,張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險10萬元、意外傷害保險30萬元、附加醫療保險1份、附加意外住院津貼醫療保險10份、附加意外傷害醫療保險2萬元。


2021年7月13日至23日,被保險人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個月、截肢術后6天”在武漢市第四醫院接受住院治療,確診右大腿惡性小圓形細胞腫瘤。9月7日,被保險人張永明向保司申請理賠重大疾病保險金,保司于9月30日出具《理賠決定通知書》,認為被保險人投保前存在疾病病史,嚴重影響本公司承保決定,不承擔首次重大疾病保險金賠償責任和醫療保險金賠償責任,解除以上合同,保單終止。

當事人保前病歷情況


爭議焦點

源九網絡弈賠解紛中心經過類案判例解析,對于本案梳理出以下爭議點:
  1. 告知經紀公司業務員。案涉保險公司與保險經紀公司簽訂委托銷售合同,業務員執業登記在保險經紀公司,蘭水浩將體檢報告交由業務員確認可投保,是否可視為向保險公司履行了如實告知義務?是否使蘭水浩對保險合同正常承保產生合理信賴?

  2. 故意或因重大過失未告知。蘭水浩在明知自己體檢結果存在肺多發微小結節影及糖化血紅蛋白指標異常狀況下,不履行健康告知書上如實告知義務,是否屬于故意或因重大過失?是否足以影響保險公司承保決定?是否對甲狀腺癌的發生有著嚴重影響?

  3. 合同解除權30天除斥期間。保險公司理賠員電話通知解除合同是否具有法律效力?書面解除合同通知書到達怎么理解?若是快遞公司過錯導致延期送達,是否應由保險公司承擔因超過30天而喪失合同解除權的責任?

一審法院針對以上爭議點,全部站在保險公司立場作出解讀,駁回起訴。二審期間,在案涉法官的極力促成、弈賠解紛中心及合作律師的積極推動下,本案最終達成本文開頭所列的、當事雙方協商一致的結果。

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