對于一般保險消費者而言,一般情況無法對“初次患病”做出明確的、通常的、不存有歧義的理解。
如果被保險人十年前檢查發現重大疾病,十年后投保再次確診治療后申請理賠,那保險公司以不屬于保險期內“初次患病”的情形拒賠,法院又該如何判決呢?
裁判要旨
基本案情
2018年,張萍投保了重疾保險,保額25萬。保險合同條款約定:“在合同約定期間內初次患合同所列的輕癥疾病,保險公司將額外按保險金額的25%給付輕癥疾病保險金并豁免相應保費”。
2020年7月1日張萍在上海東方肝膽外科醫院入院治療;入院初步診斷為肝血管瘤。檢查時提示肝內多發占位,診斷為肝內多發血管瘤。病史為張萍于10年前體檢時B超發現肝占位。
2020年7月7日,上海東方肝膽外科醫院為張萍進行手術,術前診斷為肝血管瘤,術后診斷為肝血管瘤。手術名稱為右半肝切除+膽囊切除。
2020年7月13日,上海東方肝膽外科醫院病歷檢查報告書載明:張萍的病歷診斷為(肝右葉)海綿狀血管瘤、(膽囊)慢性膽囊炎。
2020年7月15日,張萍出院。
2020年8月1日,張萍丈夫王武(化名)與保險代理人進行了微信聊天。保險代理人稱第一次見面好似討論過囊腫,但沒提及到張萍肝血管瘤的事。如有門診住院記錄肯定要提供資料告知。于是立馬將此轉發給內勤老師確認。投保前肝血管瘤站位也是保司某經理的提醒才看到入院記錄上的描寫,知道投保前已經檢查出血管瘤,但王武稱第一次和第二次都有提及,而保險代理人稱只要沒有住院手術記錄和三高就沒問題。
2020年8月3日,保險公司向張萍出具理賠決定通知書,載明:“按條款約定,保險公司不承擔輕癥疾病保險金額賠償責任,原因為重大過失未履行如實告知義務。
保司主張
被保險人帶病投保,并在保險人詢問時未如實反映其身患疾病的真實情況,投保人符合因重大過失未履行如實告知義務的情況。
按保險公司重大疾病保險條款約定,保險公司不承擔輕癥疾病保險金額賠償責任。
法院判決及理由
一審法院認為:
第一,本案中,張萍雖然提出其已經告知保險人真實的身體狀況,實際由保險人業務員代為操作投保,但張萍未能提供相關證據予以證明,結合張萍承認帶病投保,并在保險人詢問時未如實反映其身患疾病的真實情況,認定投保人符合因重大過失未履行如實告知義務的情況。
第二,合同生效前的病癥不屬于保險責任。同時,條款中又以明顯加粗放大字體再次提示“對于被保險人在本附加合同生效日前出現的本附加合同所列的疾病之癥狀體征或所患的疾病,我們不承擔保險責任”。而保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故,張萍在保險合同生效前就患有肝血管瘤疾病,不屬于上述保險的保險責任范圍,即不構成保險事故。
一審法院駁回張萍訴訟請求,張萍不服上訴。
二審法院認為:
第一,對于重大疾病保險約定的“初次患合同所列輕癥疾病”應當如何理解和認定問題,應結合條款保險責任、初次患病條件以及合同所列相關輕癥疾病診斷標準來綜合理解。
如果“初次患病”不屬于保險合同條款責任范圍內,也應當按照條款約定的輕癥疾病診斷標準,即投保前所患疾病之癥狀體征或所患疾病只有符合保險條款中保險責任條款所列相關輕癥疾病診斷標準的情況下,保險公司才能以“不是初次患病”為由拒賠。
本案中,張萍十多年前已經患有肝血管瘤,但是該疾病并不符合案涉重大疾病保險中保險責任條款所載“初次患合同所列輕癥疾病”的標準,直至2020年做了“右半肝切除+膽囊切除”手術,才符合保險條款中輕癥疾病所列“肝臟手術”。
第二,張萍與保險公司就投保時是否已就患病事實如實告知存有爭議。即便投保人未履行如實告知義務,保險公司也沒有在知曉投保前張萍已患肝血管瘤事實后三十日內或者保險合同成立后二年內行使合同解除權。
保險公司在未行使合同解除權的情況下,僅以投保時存在重大過失未履行如實告知義務主張不承擔保險責任,不予支持。
二審法院判決保險公司賠償張萍輕癥疾病保險金62500元并豁免相應保費。
《理賠焦點》小貼士
合理設計既往癥條款。保險公司才能在監管和法律層面站穩腳跟。
華律網載文寫道:“既往疾病的確診時間點,一般根據疾病診斷報告+出院總結報告。需要注意到前病與后病的因果關系。重疾險會明確規定承保‘保單年度內首次確診的疾病’;嚴格的,甚至要求‘必須是首次發生疾病’,而醫療險普遍規定是‘既往癥’不賠”。
動態I弈尋——保險人的24小時AI理賠軍師就要來了!
【裁判實錄】被保險人被認為帶病投保,被拒賠醫療險,一審判決賠付52370.79元!
庭上和解I器官移植醫療費遭拒,二審調解:保險公司賠付85400元
【裁判實錄】被保險人就診于條款約定外的醫療機構,被拒賠醫療險,一審判決賠付36341.53元!
理賠札記12:遺傳性疾病與先天性畸形免責的不同抗辯方法
先天性與遺傳性疾病保險理賠:迷霧中的真相與應對指南
【裁判實錄】被保險人無證駕駛無牌機動車,被拒賠醫療險,一審判決賠付204373.67元!
理賠札記11:以仲裁委員會調解協議變更原理賠協議書
庭上和解I被保險人患“慢性肉芽腫”行造血干細胞移植術遭拒賠,調解獲賠32萬元!
被拒賠的猝死:保險公司和消費者的拉鋸戰
華泰人壽高管變陣!友邦三員大將轉會鄭少瑋擬任總經理即將赴任業內預計華泰個險開啟“友邦化”
金融監管總局開年八大任務:報行合一、新能源車險、利差損一個都不能少
53歲楊明剛已任中國太平黨委委員,有望出任副總經理
非上市險企去年業績盤點:保險業務收入現正增長產壽險業績分化
春節前夕保險高管頻繁變陣
金融監管總局印發通知要求全力做好防汛救災保險賠付及預賠工作
31人死亡!銀川燒烤店爆炸事故已排查部分承保情況,預估保險賠付超1400萬元
中國銀保監會發布《關于開展人壽保險與長期護理保險責任轉換業務試點的通知》
2024年新能源商業車險保費首次突破千億元
連交十年保險卻被拒賠?瑞眾保險回應:系未及時繳納保費所致目前已妥善解決