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——前言——

院外購藥是指患者在醫院就診后，由醫生開具藥物處方，但患者不在醫院內的藥房購買藥品，而是選擇在醫院外的其他藥店購買所需藥品，這些藥品一般是一些比較昂貴的抗癌特藥。通常由于醫院藥房缺貨、價格原因、便利性、保險報銷或醫保體制改革等因素所致。

在理賠實務中，這種院外購藥行為極易產生糾紛，保險公司往往會拒賠這部分費用。即使某些合同存在賠付特定藥品費用的責任，允許被保險人院外購藥，但購買藥品時也需遵守保險合同的約定，按指定流程到指定藥店購買合同保障范圍內的藥品，否則同樣會遭到保險公司拒賠。

今天分享案例的被保險人秦先生就陷入了這樣的窘境。

2022年11月，秦先生的兒子為其投保了一份醫療險，其中包含一項“特定藥品費用保險金”的保險責任，該責任約定了被保險人使用的特定藥品須屬于合同約定的藥品清單的藥品。

2023年4月，秦先生經醫院確診為肺癌。之后醫院開具處方箋，載明“阿替利珠單抗注射液”并開具《用藥證明》載明“患者明確診斷為肺小細胞癌，擬給予阿替利珠單抗抗腫瘤免疫治療。因此藥物系患者住院期間必要用藥，本院藥房庫存缺貨需要患者院外自行購買。”

在之后的治療中，醫院也多次開具處方箋，涉及阿替利珠單抗注射液、恩沃利單抗注射液、注射用福沙匹坦雙葡甲胺等藥品，以上藥物均開具了《用藥證明》以證明該藥為患者治療期間必須用藥，但理賠時保險公司拒賠了這筆費用。

保險合同約定，要想賠付特定藥品費用保險金，那使用的藥品需要是合同約定的藥品清單中的藥品，且購買藥品需要符合特定藥品購藥流程。秦先生院外自購的阿替利珠單抗注射液、恩沃利單抗注射液雖在藥品清單中，但其系在院外自行購買，未按合同約定按指定流程到指定藥店購買。

（藥品清單）

（合同約定特定藥品購買流程）

而其購買的注射用福沙匹坦雙葡甲胺則不在保險合同約定的藥品清單內，故該三種藥品均不屬于案涉保險責任范圍，其不應承擔保險責任。

? 院外購藥存在合理必要性

秦先生在住院治療期間院外購買的藥物由其主治醫生根據其病情開具，同時開具了用藥說明、診斷證明書等證明，充分說明了秦先生用藥的正當性、必要性、合理性。對于合理且必需的治療費用，即使藥品清單并無該藥，保險公司也應當承擔保險責任。

? 藥品清單條款未提示說明亦顯失公平

案涉保險合同“特定藥品費用保險金”顯示藥品清單將在保險公司官方網站進行展示，保險公司會對藥品清單進行跟蹤分析并適時更新和公布。

可見保險公司并未將藥品清單名錄展示在保險合同中，并以加粗加黑等顯著方式向投保人進行提示和說明，也未作為附件在投保時交付給投保人。

在這種情形下，投保人無從得知藥品清單內容，該條款應屬于與被保險人有重大利害關系的條款，保險公司應當主動出示藥品清單并提示說明，而不是將該項義務轉嫁給投保人，讓其主動前往保險公司官網查看，并留意更新。同時保險公司將己方制作且未交付的格式條款作為拒賠的依據，顯然有悖公平原則。

且保險公司在合同中載明，會對藥品清單進行更新，即保險公司可對藥品清單進行修改，那藥品清單的理賠范圍則具有不確定性，若要求秦先生對不能確定的藥品清單負擔不能理賠的限制，亦有悖公平原則。

? 特定藥品購藥流程屬免責條款

阿替利珠單抗，恩沃利單抗雖在藥品清單之中，但保險公司稱應按照流程購買，且應依照合同約定向保險人申請，但對藥品保險的流程限制已經直接影響到理賠結果，本質上屬于免責條款，一定程度上限制了當事人的權利，保險公司應當對該條款履行提示說明義務。但保險公司并未對上述藥物的購買及報銷流程條款盡到提示說明義務，根據《保險法》第十七條第二款規定，該合同條款對秦先生不產生效力。

綜上，我們認為保險公司拒賠院外購藥費用存在不合理之處，本案仍有突破機會。之后秦先生便委托理賠幫平臺律師代理本案。

最終法院采納了原告律師的觀點，判決被告保險公司賠付原告保險金8.9萬余元，保險公司不服一審判決提起上訴，二審維持原判！

（一審判決）.

（二審判決）

需要特別注意的是，很多患者在患病后出于自身健康考慮還會特地去院外購買昂貴的滋補類藥品，不是起治療作用的，這些藥品很可能會被保險公司認定為非合理且必要的藥品，這部分費用大概率會被拒賠，且得不到法院的支持。

總之，保險公司拒賠院外購藥費用是否合理，需要結合具體的保險合同條款、藥品的類型和用途、相關政策法規以及醫生的醫囑和醫療必要性等多方面因素進行綜合判斷。如果你遵醫囑院外購藥后遭保險公司拒賠，又無法判斷拒賠是否合理，可以嘗試與保險公司溝通或尋求專業人士幫助。

目前市面上關于院外購藥的保險或約定，一般分為三類：

（一）大部分不報銷院外購藥，并在免責條款中有明確約定；

（二）部分報銷院外腫瘤特藥，比如報銷比例90%、80%;

（三）特藥險/擴展院外特藥責任，在院外指定藥店購買抗癌特藥，可以100%報銷。這類藥品都有明確藥品清單，限定疾病一般為惡性腫瘤。

關于院外購藥的理賠的流程跟需要的材料各家保險公司差異不大，但某些產品的報銷條件可能不同，建議大家事前仔細閱讀條款。