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保契銳評(píng)

公正司法是維護(hù)社會(huì)公平正義的最后一道防線(xiàn)。

黨的二十大報(bào)告如是表述公正司法的重要性。

近年來(lái)，司法領(lǐng)域更是持之以恒地在踐行著“努力讓人民群眾在每一個(gè)司法案件中感受到公平正義”的要求。

但何為公平正義，卻因不同的立場(chǎng)而有不同的結(jié)論。

具體到保險(xiǎn)業(yè)而言，人民群眾的滿(mǎn)意和保險(xiǎn)公司的正常經(jīng)營(yíng)間卻習(xí)慣性地存在偏差。

消費(fèi)者認(rèn)為保險(xiǎn)公司“這也不賠那也不賠”，保險(xiǎn)公司認(rèn)為消費(fèi)者不尊重保險(xiǎn)合同約定，明明沒(méi)有達(dá)到觸發(fā)保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)，卻“這也要求賠那也要求賠”。

“保險(xiǎn)理賠難”問(wèn)題多年未解背后

具體來(lái)看，當(dāng)下的理賠難和之前的理賠難其實(shí)存在明顯不同。

在保險(xiǎn)業(yè)以人海戰(zhàn)術(shù)打天下的粗放發(fā)展時(shí)代，銷(xiāo)售誤導(dǎo)導(dǎo)致的后續(xù)理賠糾紛為數(shù)不少，畢竟，在過(guò)去的二三十年間，保險(xiǎn)意識(shí)普及度明顯不足，很多保單是所謂的“緣故單”，消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)條款內(nèi)容不理解甚至連條款都沒(méi)看過(guò)的情形并不少見(jiàn)。

也正是基于此，我國(guó)《保險(xiǎn)法》的立法傾向于最大程度地保護(hù)消費(fèi)者。比如，設(shè)置免責(zé)條款的提示和明確說(shuō)明義務(wù)以督促保險(xiǎn)公司盡可能地避免銷(xiāo)售誤導(dǎo)，并為銷(xiāo)售誤導(dǎo)或不規(guī)范銷(xiāo)售行為買(mǎi)單；再比如，明確對(duì)保險(xiǎn)公司的不利解釋原則，為消費(fèi)者提供事后救濟(jì)機(jī)制，以保證利益的天平最大程度地向消費(fèi)者傾斜。

在此背景下，近年來(lái)的司法環(huán)境對(duì)消費(fèi)者頗為友好，但卻在一定程度上限制了消費(fèi)者獲取更優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)服務(wù)。

畢竟，隨著社會(huì)公眾保險(xiǎn)意識(shí)的提升，保險(xiǎn)業(yè)的專(zhuān)業(yè)化轉(zhuǎn)型以及消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)活動(dòng)的不斷推進(jìn)，前述情形已大有改觀(guān)，甚至出現(xiàn)了所謂的“倒掛”。

比如，明知已罹患某種疾病，短期內(nèi)突擊投保多家公司的多份高額重疾險(xiǎn)，二年后就診，確診后報(bào)案理賠，進(jìn)而獲取高額理賠金。但可怕之處就在于，這類(lèi)行為實(shí)現(xiàn)的路徑是通過(guò)司法判決來(lái)完成的。

再比如，在河南，只要消費(fèi)者投保了重疾險(xiǎn)，且認(rèn)為自己罹患的疾病是重疾，則當(dāng)?shù)貍€(gè)別法院就會(huì)以“重大疾病內(nèi)涵、外延無(wú)法確定”保險(xiǎn)公司應(yīng)該設(shè)置重疾的兜底條款；或消費(fèi)者認(rèn)為自己所罹患的疾病盡管不是保險(xiǎn)合同約定的疾病，但屬于“一般人理解的重大疾病”等為由，判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。

這類(lèi)判決的影響或許可以改善一個(gè)家庭的生活，但對(duì)于當(dāng)?shù)叵M(fèi)者而言，影響卻是負(fù)面的，因其可能會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)業(yè)重新評(píng)估在當(dāng)?shù)赝斗诺谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品的保額上限，以避免“有病就賠”所造成的重大損失。換言之，此類(lèi)司法判決影響的是整個(gè)行業(yè)在當(dāng)?shù)氐纳鷳B(tài)和消費(fèi)者的獲得感和滿(mǎn)足感。

與此同時(shí)，這類(lèi)判決的另一影響則是對(duì)保險(xiǎn)公司的投訴或訴訟越來(lái)越高發(fā)，在司法判決文書(shū)公開(kāi)的時(shí)代，消費(fèi)者的法律意識(shí)維權(quán)意識(shí)全面提升的時(shí)代，一旦類(lèi)似的判決得以傳播，后果必將越來(lái)越不可控。

典型的如，只要消費(fèi)者認(rèn)為自己得了病就主張保險(xiǎn)公司理賠，一旦拒賠不哭不鬧，除了不停的監(jiān)管投訴就是訴訟，最終倒逼保險(xiǎn)公司再次調(diào)整在當(dāng)?shù)氐漠a(chǎn)品投放策略。

如此往復(fù)，惡性循環(huán)。

公正司法，讓保險(xiǎn)業(yè)敢于尊重專(zhuān)業(yè)

對(duì)于一個(gè)正常的法治社會(huì)和成熟的商業(yè)社會(huì)而言，這一切顯然是難以接受的，也正是基于此，近年來(lái)，多地高院紛紛出臺(tái)關(guān)于保險(xiǎn)理賠的審判指導(dǎo)意見(jiàn)，對(duì)明顯存在偏差的社會(huì)認(rèn)知予以糾正。

比如，近日河南省高級(jí)人民法院民五庭發(fā)布《關(guān)于保險(xiǎn)糾紛案件審理中若干問(wèn)題的裁判思路》，整體厘清了保險(xiǎn)類(lèi)糾紛中的一般規(guī)則、免責(zé)條款、投保人的如實(shí)告知義務(wù)、保險(xiǎn)人代位求償?shù)葐?wèn)題，其中，尤其值得關(guān)注的就是重疾險(xiǎn)的問(wèn)題。

《思路》明確了如下兩個(gè)觀(guān)點(diǎn)：

1.尊重保險(xiǎn)合同約定?！端悸贰氛J(rèn)為，保險(xiǎn)市場(chǎng)上的各類(lèi)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品所保障的重大疾病范圍差異較大，保險(xiǎn)消費(fèi)者在綜合考量保費(fèi)水平、保障范圍等基礎(chǔ)上選定不同的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)受合同約定的重大疾病保障范圍約束，重疾險(xiǎn)合同中對(duì)于所保障重大疾病種類(lèi)的列明屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，而非免責(zé)條款。

2.尊重重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的差異化，杜絕含糊不清的判決?！端悸贰访鞔_，審理涉重疾險(xiǎn)案件，應(yīng)考慮到保險(xiǎn)市場(chǎng)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品差異化突出的實(shí)際情況，合理識(shí)別認(rèn)定免責(zé)條款，既不允許保險(xiǎn)人利用信息優(yōu)勢(shì)任意解釋縮小承保范圍，也不應(yīng)以“重大疾病內(nèi)涵、外延無(wú)法確定”“一般人理解的重大疾病”等含糊不清的裁判理由完全否定保險(xiǎn)條款效力，一概認(rèn)定保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的疾病均需承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

司法的一小步，社會(huì)的一大步。

當(dāng)保險(xiǎn)消費(fèi)者與保險(xiǎn)公司之間可以平等對(duì)話(huà)時(shí)，保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)價(jià)值必將得以彰顯；當(dāng)保險(xiǎn)公司可以依據(jù)合同大膽說(shuō)不時(shí)，也就實(shí)現(xiàn)了對(duì)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)的一次真正跨越。