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保契銳評

公正司法是維護社會公平正義的最后一道防線。

黨的二十大報告如是表述公正司法的重要性。

近年來，司法領域更是持之以恒地在踐行著“努力讓人民群眾在每一個司法案件中感受到公平正義”的要求。

但何為公平正義，卻因不同的立場而有不同的結論。

具體到保險業而言，人民群眾的滿意和保險公司的正常經營間卻習慣性地存在偏差。

消費者認為保險公司“這也不賠那也不賠”，保險公司認為消費者不尊重保險合同約定，明明沒有達到觸發保險合同約定的保險責任標準，卻“這也要求賠那也要求賠”。

“保險理賠難”問題多年未解背后

具體來看，當下的理賠難和之前的理賠難其實存在明顯不同。

在保險業以人海戰術打天下的粗放發展時代，銷售誤導導致的后續理賠糾紛為數不少，畢竟，在過去的二三十年間，保險意識普及度明顯不足，很多保單是所謂的“緣故單”，消費者對保險條款內容不理解甚至連條款都沒看過的情形并不少見。

也正是基于此，我國《保險法》的立法傾向于最大程度地保護消費者。比如，設置免責條款的提示和明確說明義務以督促保險公司盡可能地避免銷售誤導，并為銷售誤導或不規范銷售行為買單；再比如，明確對保險公司的不利解釋原則，為消費者提供事后救濟機制，以保證利益的天平最大程度地向消費者傾斜。

在此背景下，近年來的司法環境對消費者頗為友好，但卻在一定程度上限制了消費者獲取更優質的保險服務。

畢竟，隨著社會公眾保險意識的提升，保險業的專業化轉型以及消費者權益保護活動的不斷推進，前述情形已大有改觀，甚至出現了所謂的“倒掛”。

比如，明知已罹患某種疾病，短期內突擊投保多家公司的多份高額重疾險，二年后就診，確診后報案理賠，進而獲取高額理賠金。但可怕之處就在于，這類行為實現的路徑是通過司法判決來完成的。

再比如，在河南，只要消費者投保了重疾險，且認為自己罹患的疾病是重疾，則當地個別法院就會以“重大疾病內涵、外延無法確定”保險公司應該設置重疾的兜底條款；或消費者認為自己所罹患的疾病盡管不是保險合同約定的疾病，但屬于“一般人理解的重大疾病”等為由，判決保險公司承擔賠償責任。

這類判決的影響或許可以改善一個家庭的生活，但對于當地消費者而言，影響卻是負面的，因其可能會導致保險業重新評估在當地投放的保險產品的保額上限，以避免“有病就賠”所造成的重大損失。換言之，此類司法判決影響的是整個行業在當地的生態和消費者的獲得感和滿足感。

與此同時，這類判決的另一影響則是對保險公司的投訴或訴訟越來越高發，在司法判決文書公開的時代，消費者的法律意識維權意識全面提升的時代，一旦類似的判決得以傳播，后果必將越來越不可控。

典型的如，只要消費者認為自己得了病就主張保險公司理賠，一旦拒賠不哭不鬧，除了不停的監管投訴就是訴訟，最終倒逼保險公司再次調整在當地的產品投放策略。

如此往復，惡性循環。

公正司法，讓保險業敢于尊重專業

對于一個正常的法治社會和成熟的商業社會而言，這一切顯然是難以接受的，也正是基于此，近年來，多地高院紛紛出臺關于保險理賠的審判指導意見，對明顯存在偏差的社會認知予以糾正。

比如，近日河南省高級人民法院民五庭發布《關于保險糾紛案件審理中若干問題的裁判思路》，整體厘清了保險類糾紛中的一般規則、免責條款、投保人的如實告知義務、保險人代位求償等問題，其中，尤其值得關注的就是重疾險的問題。

《思路》明確了如下兩個觀點：

1.尊重保險合同約定。《思路》認為，保險市場上的各類重疾險產品所保障的重大疾病范圍差異較大，保險消費者在綜合考量保費水平、保障范圍等基礎上選定不同的重疾險產品，應受合同約定的重大疾病保障范圍約束，重疾險合同中對于所保障重大疾病種類的列明屬于保險責任范圍，而非免責條款。

2.尊重重疾險產品的差異化，杜絕含糊不清的判決。《思路》明確，審理涉重疾險案件，應考慮到保險市場重疾險產品差異化突出的實際情況，合理識別認定免責條款，既不允許保險人利用信息優勢任意解釋縮小承保范圍，也不應以“重大疾病內涵、外延無法確定”“一般人理解的重大疾病”等含糊不清的裁判理由完全否定保險條款效力，一概認定保險人對被保險人的疾病均需承擔保險責任。

司法的一小步，社會的一大步。

當保險消費者與保險公司之間可以平等對話時，保險的專業價值必將得以彰顯；當保險公司可以依據合同大膽說不時，也就實現了對消費者權益保護的一次真正跨越。