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按行業(yè)規(guī)范制定的重疾險(xiǎn)條款被法院判無(wú)效？一壽險(xiǎn)公司敗訴要賠20萬(wàn)！

2024年05月31日
14:18
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近日，中國(guó)判決文書網(wǎng)發(fā)布了一則判決，認(rèn)定中國(guó)人壽根據(jù)行業(yè)規(guī)范制定的重疾險(xiǎn)條款違反保險(xiǎn)法無(wú)效，需要賠付投保人20萬(wàn)。判決詳情如下：

2017年，王某某妻子為王某莫投保了國(guó)壽祥瑞終身壽險(xiǎn)、國(guó)壽附加祥瑞提前給付重大疾病保險(xiǎn)以及國(guó)壽附加終身疾病保險(xiǎn)，每年支付保費(fèi)8680元，保額均為20萬(wàn)元。

2023年，王某某被診斷患上良性腦腫瘤（顱咽管瘤），醫(yī)院采用的是“內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)”，對(duì)腫瘤全部切除。

王某某手術(shù)后，在申請(qǐng)理賠時(shí)被中國(guó)人壽浙江分公司拒絕。

中國(guó)人壽浙江分公司認(rèn)為王某莫雖然得了良性腦腫瘤，但是沒有按照保險(xiǎn)合同約定的“開顱手術(shù)”或者“放射治療”兩種方法之一治療，所以不符合理賠條件。

雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)有兩個(gè)：

一、內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)算不算開顱手術(shù)；

二、重大疾病限定治療方式是否有效。

內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)算不算開顱手術(shù)

中國(guó)人壽：

治療顱咽管瘤的手術(shù)方式有兩種，包括開顱手術(shù)和內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻入路。根據(jù)王某莫病歷記載，手術(shù)采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路雙鼻孔，因此不屬于開顱手術(shù)。

王某某：

隨著醫(yī)療科技水平的進(jìn)步，治療手段的提高，采取經(jīng)鼻鞍區(qū)占位切除術(shù)治療手段可以達(dá)到治愈的效果，未必要采取傳統(tǒng)的開顱手術(shù)治療。

根據(jù)神經(jīng)外科學(xué)“通常將組成腦顱骨腔的骨骼稱為顱骨，顱骨是由額骨、枕骨、蝶骨、篩骨各一塊和頂骨、顳骨各一對(duì)相互連結(jié)而成”。

內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)通道經(jīng)過蝶骨，切除顱內(nèi)腫瘤，也屬開顱手術(shù)。

二審法院：

手術(shù)采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路雙鼻孔，通過“用顯微磨鉆磨除鞍底、鞍結(jié)節(jié)和蝶骨平臺(tái)骨質(zhì)，切開鞍底和前顱底硬膜”等程序切除顱咽管腫瘤。

而蝶骨等系顱骨組成部分，故案涉“內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)，內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)”亦應(yīng)屬于廣義上的開顱手術(shù)。

重大疾病限定治療方式是否有效

中國(guó)人壽：

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)2007年下發(fā)的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中有關(guān)于良性腦腫瘤的定義，與案涉條款關(guān)于良性腦腫瘤應(yīng)滿足開顱手術(shù)的條件一致。良性腦腫瘤的定義不屬于自己公司單方制作的格式條款。

而且《使用規(guī)范》也明確了需要滿足開顱或者放射治療兩個(gè)條件之一。

中國(guó)人壽認(rèn)為，保險(xiǎn)產(chǎn)品是基于病種發(fā)生的概率來(lái)計(jì)算保費(fèi)，如果將此兩個(gè)條件去除，等于擴(kuò)大了保險(xiǎn)公司責(zé)任，不符合合同對(duì)價(jià)要求。

本案良性腦腫瘤的內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，保險(xiǎn)公司沒有收取內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)的保費(fèi)。

因?yàn)椴粦?yīng)該承擔(dān)責(zé)任。

王某某：

雖然案涉保險(xiǎn)條款約定了需至少滿足兩項(xiàng)條件之一，但自己所投保的是重大疾病保險(xiǎn)，而非重大疾病治療方式保險(xiǎn)，中國(guó)人壽對(duì)保險(xiǎn)條款的設(shè)置明顯限制了被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療救治的權(quán)利。

而且，中國(guó)人壽提到的對(duì)重大疾病的定義規(guī)范是保險(xiǎn)行業(yè)自己制定的，該規(guī)范不能對(duì)抗保險(xiǎn)法。

因此中國(guó)人壽以治療方法等限制重大疾病范圍，缺乏合理理由。

二審法院：

《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條規(guī)定：

“保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件”。

案涉保險(xiǎn)為重大疾病保險(xiǎn)，而非重大疾病治療方式的保險(xiǎn)。

保險(xiǎn)條款中將“開顱手術(shù)”或“放射治療”作為良性腦腫瘤列入保險(xiǎn)責(zé)任范圍的條件，是保險(xiǎn)公司通過限定治療方式排除了被保險(xiǎn)人對(duì)疾病合理治療方法的選擇權(quán)，免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定認(rèn)定該部分條款無(wú)效。

最終二審法院維持了一審法院判決（中國(guó)人壽浙江分公司向王某莫支付保險(xiǎn)金20萬(wàn)元）。

相關(guān)法律補(bǔ)充

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條 采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無(wú)效：

(一)免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；

(二)排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。

文章來(lái)源：中國(guó)判決文書網(wǎng)、百度百科，圈中人整理編輯

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