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我們都希望保險公司能夠公正、公平地處理我們的理賠申請，但現實往往并非如此。在保險理賠的過程中，我們可能會遇到各種問題和挑戰。

往期直播中，保險理賠解紛專家陳諾老師針對這些問題進行了深入的剖析和討論。特別是針對重疾險和醫療險理賠中的典型爭議點，給出了實用的建議和解決方案。

本期陳諾老師聚焦意外險理賠爭議，用理賠公社實例解析意外險的理賠訣竅。

被保險人于10 月 5 日發生保險事故，保司拒賠法定節假日意外傷害保險金。

盡管“法定節假日”的法律規定不存在不同理解，但作為格式條款的提供方仍應盡到提示說明義務，就像 ICD-10 中的遺傳性疾病，本身沒有歧義，但保險公司若沒有提示說明，法院一致的判決傾向是該免責條款不產生效力。

上述“提示說明義務”涉及兩項法律規制：

一是民法典中的重大利害關系條款，需要提示和“明確說明”，否則不能成為合同內容；

二是保險法中的法律強制性條款（如無證駕駛免責），盡管不需要明確說明，但要求保險公司作出清晰、明確的“提示”。

因此，對“法定節假日”盡到“提示”義務是最基本的法律要求。

案涉保險公司對“法定節假日”并沒有作出符合法律規范的提示，瑕疵有三：

一是沒有對“法定節假日”作釋義，只是對“節假日”作釋義；

二是沒有按照國務院頒布的《全國年節及紀念日放假辦法（2013 年修訂）》標注各法定節假日的具體日期，如：第二條 全體公民放假的節日：…(七)國慶節，放假 3 天（10 月 1 日、2 日、3 日）；

三是即便“節假日”釋義，在形式上對關鍵詞也沒有作出標黑等引人注目的提示。

社會大眾投保出行意外傷害保險，對于法定節假日的理解，初衷在于“法定假期內”發生保險事故能得到相應的保障，這既符合普通民眾的一般認知，也符合保險法的合理期待原則。

本案之所以起訴，不僅是原告在法律范圍內爭取合理權益，也是為了保險行業的規范經營，提升社會大眾對保險的信任，不至于說保險條款到處都是坑！

假設保險公司在“法定節假日”意外傷害保險條款及釋義中明確“法定節假日”的具體日期并盡到清晰、明確的法定提示義務，本案就不至于走到如今以訴訟方式解決的地步。

被保險人投保家庭財產保險附加意外傷害保險，因一氧化碳中毒遲發性腦病多次住院治療，出險過2 個月后死亡，保司以非180 天內且非以該次意外傷害為直接原因身故為由拒賠。

條款約定的身故保險責任：

在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。

一年期意外傷害保險示范條款（征求意見稿）：

被保險人因遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起 180 日內造成身故的，或雖然超過180 日身故，但受益人若能證明被保險人身故與該意外傷害由直接因果關系的，我們按本合同基本保險金額給付意外身故保險金，本合同終止。

投保司機駕乘意外險后，被保險人在火車站貨場內裝卸貨物時摔倒兩車之間死亡，全身未見外傷，保司以死因不明拒賠。

上海市第一中級人民法院判例：

系爭保險合同既已約定猝死包含因疾病導致及因非疾病因素導致兩類情形，則應認定在本案系爭合同項下，猝死的概念并非單由疾病所致；同時依照系爭保險合同約定，僅有因疾病所致猝死屬于上訴人免責事項范圍，現上訴人既主張免責，則因就被保險人系因疾病導致猝死承擔相應舉證責任。

當然，現被保險人遺體已于投保人報案前火化，導致上訴人不可能經由尸檢獲知被保險人的死亡原因，但系爭保險合同并未約定被保險人身故時，相關民事主體有進行尸檢的義務，且尸檢亦非獲知死亡原因的唯一方式，上訴人仍可通過其他渠道就被保險人系因疾病導致死亡進行舉證，故僅據此尚不能免除上訴人的舉證責任?，F上訴人未能對其主張提供相應證據材料予以佐證，原審法院認定其應承擔相應不利后果并無不當。

同時，本案被保險人系由高處跌落不幸身故，就此存在因疾病發作導致跌落，或因跌落導致疾病發作等多種可能性，在不同情形下，導致被保險人身故的相應近因亦不相同。而上訴人作為專業保險機構，查明保險事故的近因系上訴人的合同義務，現上訴人未能明確導致本案系爭保險事故的近因為何，則即使被保險人生前確有內在疾病，該種疾病亦有可能因被保險人跌倒引發，并非當然成為導致本案系爭事故發生的近因，原審法院據此判決上訴人承擔相應理賠責任并無不當，上訴人的相關上訴主張，缺乏事實依據，本院不予采信。

投保團體人身意外傷害保險，被保險人在精神病醫院治療時于周邊河道中溺水死亡，保司以雙向情感障礙導致自殺為由拒賠。

上海金融法院判例：

被保險人于2022年8 月17日溺亡，結合當日家屬的報警及搜救情況、詢問筆錄、以及事發河岸樓梯臺階窄、坡度較大且無任何防護措施等事實，被保險人因意外墜河溺亡具有高度蓋然性。上訴人如認為該起事故非由意外導致，即應承擔舉證責任。但其并未提供任何證據對其主張加以證明，故本院對其第一項上訴理由不予采信，并確認本案事故屬于保險合同的賠付范圍。

投保百萬如意行兩全保險，條款約定駕駛私家車出險身故按 9 倍基本保額賠償，保司以被保險人駕駛小貨車發生意外傷害、車輛行駛證載明使用性質為貨運、系營運車輛為由拒賠。

A. 在國家標準中未對“私家車”進行界定，保險合同中關于“私家車”的概念，是保險公司為簽訂保險合同而單某面制定的定義，而非法律法規的規定，且為格式條款，非與投保人協商一致的結果。

B. 私家車為私人自己買的、擁有使用支配權的、在不違法的情況下可以自由的使用支配的車輛。小貨車系被保險人個人購買，為個人經營使用而主張為私家車符合通常的理解。

C. 被保險人從事的經營活動是買牛、宰牛、賣牛肉。而運?；乩霞抑皇瞧浣洜I活動中的一個行為，其駕駛車輛運牛的行為并不產生直接的營利后果，并非兩全保險條款中責任免除項規定的從事以營利為目的的貨運運輸的行為。

被保險人出車時被掉落的草包砸倒死亡，保司以其出險時職業類別超出 3 類職業為由拒賠意外傷害保險金。

A. 投保時未就職業進行明確詢問，僅以被保險人職業屬于特別職業為由不予承擔保險責任，于法無據。

B. 保單并未載明“職業類別 1-3 類”具體指哪些職業，投保人作為一般社會民眾顯然無法準確理解和掌握其內涵。

C. 職業類別選項屬于免除保險人責任的條款，沒有證據證明保險公司就職業類別等條款未向投保人作出提示或明確說明。

A. 保險單中無任何關于職業類別的約定，其主張口頭向投保人告知不能從事高危職業，亦無證據證實。

B. 從事短途運輸搬運，臨時勞務工性質。其實際發生事故時亦從事該投保范圍內的職業。

C. 按照實付保險費與應付保險費的比例給付保險金，并無不當。

既往裁判文書裁判要旨：

保險公司應對職業類別條款盡到相應提示及說明義務。按照《中華人民共和國民法典》第 496 條規定，保險公司應在保險條款、保險單等材料中列明具體職業類別，或提醒投保人查閱職業類別相關規定，否則將被認定為未對該條款盡到一般說明義務，投保人亦無法理解該條款的含義，該條款不成為合同內容，保險公司應當承擔賠付保險金的責任。

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