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脊髓空洞癥是否屬于先天性疾病？近日，有客戶咨詢這樣一個問題：

脊髓空洞癥并非完全是先天性的疾病，也可以是后天獲得性的。這是因為脊髓空洞癥的發生與多種因素有關，如感染、外傷、腫瘤、出血等。

先天性脊髓空洞癥主要是由于胚胎發育期間脊髓的形成過程中出現異常，導致脊髓內部形成空洞。這種情況較為罕見，但并非不存在。

后天獲得性脊髓空洞癥的發生則與多種因素有關。例如，由于外傷或手術導致的脊髓損傷，可能會引發脊髓空洞的形成。此外，某些疾病如腫瘤、感染、出血等也可能會導致脊髓空洞癥的發生。

關于上述客戶提出的問題，保司是否可以以脊髓空洞癥為先天性疾病為由拒賠呢？

下面我們來看一個案例。

從誠實守信的角度看，保險公司及其工作人員應在投保人選擇投保時，就相關合同內容尤其涉及免賠條款，應盡到最大程度的解釋、說明義務。

保險人僅以事先印制好的格式聲明，或回訪時詢問被保險人是否閱讀或了解條款的內容，不能達到常人所能理解的解釋與說明程度。

2020年2月26日，陳曉（化名）在保險公司以投保人身份投保重大疾病保險。

2023年5月3日，陳曉在醫院就診，診斷為“小腦扁桃體下疝畸形、腦積水、雙側額頂葉多發腔隙性腦梗死、Ｃ2-Ｔ10水平脊髓空洞癥”等，行顱窩減壓術，并入院治療10 天。

出院后陳曉以符合保險合同約定“重大疾病”為由，向保險公司申請理賠，2023 年6月9日，經保險公司決定，拒付且保險責任終止，僅退還現金價值5839.40元，拒賠事由——根據條款責任免除：先天性疾病、先天性畸形或缺陷，精神疾病（包括××和精神分裂）或在本附加合同生效日之前被保險人已存在但未如實告知的疾病、癥狀（包括外傷）或其復發，我們不承擔給付保險金責任。

另查明，陳曉此保險在投保前，并未進行健康體檢，保險公司亦未要求進行健康體檢。

根據被保險人親筆簽字的聲明，?及回訪錄音等證據，被保險人已有清晰的意思表示，確認保險人已就“免除保險人責任的條款”盡到明確提示說明義務。

《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）是世界通行的疾病編碼標準，已經頒布通行，是任何人都可以查詢的國際標準，并不會輕易發生內容變化，僅僅是被保險人不幸發生保險事故時確認其所患疾病性質的工具，雙方對該標準的解釋與適用并無爭議，該標準并不會對雙方的權利義務造成實質性影響。

一審法院認為：

1、陳曉作為一名普通農村居民，在訂立保險合同時，其受教育程度、知識能力明顯較之專業性的保險公司及業務人員來說，更具有差異性、不對等性，故從誠實守信的角度看，保險公司及其工作人員更應在投保人選擇投保時，就相關合同內容尤其涉及免賠條款，應盡到最大程度的解釋、說明義務。

2、保險公司雖提交了《人身保險電子投保單》、《投保提示書》、《保險條款》等寫有陳曉的簽字，但如僅以事先印制好的格式聲明而缺乏陳曉所書寫的“投保聲明”，即直接推定為陳曉已對相關免責內容知曉并理解，尚缺乏充分依據，且并無證據表明保險公司在銷售該保險產品時按照行業監管要求，以“雙錄”方式進行留存佐證，而保險公司所提交的《回訪錄音》中，也只是詢問陳曉是否閱讀或了解條款的內容，并未明確提及在保險合同訂立時，已向陳曉就免責條款中的“先天性畸形、變形或者染色體異常”列入免責情形而盡到明確解釋、說明義務，庭審中亦未提交《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）所附于保險合同中，故保險合同對于哪些疾病屬于應當免除責任的“先天性畸形”沒有明確約定和具體指向，未達到常人所能理解的解釋與說明程度，故保險公司仍應就相關免責條款的說明義務負有進一步舉證責任，否則，仍因舉證不能而該免責條款并未發生法律效力。

3、從情、理上來看，陳曉作為農村低收入群體，堅持連續三年繳納保費，非因本人未如實說明或隱瞞疾病史，并無證據表明其知道或應當知道可能存在“先天性畸形”情況而選擇了投保，在出險后保險公司如僅以合同條款事先有“約定”作為免責事由，簡單、直接采取了終止合同、僅退還現金價值方式處理，在客觀上看，對投保人顯失公正、極易導致對保險公司的誠信履約產生信任危機，此舉，并不利于保險公司承保業務的良性發展。

二審法院基本沿襲了一審法院的觀點，維持原判：保險公司賠付陳曉保險金155,000 元；陳曉返還保險公司已退還的保單現金價值 5,839.40元。

提示和明確說明義務,是法律專門為格式條款提供方規定的義務,目的是使相對方不受其根本不了解或者對其權利義務發生重大影響之合同條款的拘束。