庭上和解I被保險(xiǎn)人確診黏多糖貯積癥，保司以屬責(zé)任免除事項(xiàng)為由拒賠，和解結(jié)案！
- 2024年04月12日
- 08:50
- 來(lái)源：公眾號(hào)弈賠
- 作者：弈理
2024年4月10日，聊城市東昌府區(qū)人民法院法官主持調(diào)解，保險(xiǎn)公司于 2024 年 5 月 10 日前給付張小飛（化名）保險(xiǎn)金 25 萬(wàn)元，直接付至張小飛的法定代理人張建國(guó)（化名）賬戶(hù)。
本案的基本事實(shí)是：張建國(guó)（化名）為兒子張小飛（化名）投保醫(yī)療險(xiǎn)，投保后被保險(xiǎn)人張小飛因被診斷為“黏多糖貯積癥II型”，后其父親張建國(guó)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司以“屬責(zé)任免除事項(xiàng)”為由，拒絕理賠申請(qǐng)。
案情概要
2022年8月18日，張建國(guó)（化名）為兒子張小飛（化名）投保醫(yī)療險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額為100萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間為15年，已按期繳納保費(fèi)。
2023年3月20日張小飛被診斷為“黏多糖貯積癥 II 型”，2023年4月4日至2023年6月26日，張小飛在醫(yī)院治療期間自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)為3428.33元，2023年3月27日至2023年6月19日期間，張小飛因治療：“黏多糖貯積癥II型”購(gòu)買(mǎi)特效藥“艾度硫酸酯酶B注射液”，支出250000.02元。合計(jì)支出醫(yī)療費(fèi)253428.35元。
張小飛向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)醫(yī)療險(xiǎn)理賠后，保險(xiǎn)公司于2023年5月15日以“屬責(zé)任免除事項(xiàng)”及條款約定的費(fèi)用補(bǔ)償原則中“最高給付金額不超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和扣除其所獲醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后的余額”為由，拒絕張小飛的理賠申請(qǐng)。
經(jīng)與保險(xiǎn)公司協(xié)商未果，張小飛請(qǐng)求弈賠解紛中心從專(zhuān)業(yè)上予以協(xié)助。受理后，弈賠聯(lián)手合作律師做了大量細(xì)致入微的工作。
爭(zhēng)議焦點(diǎn)
本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診斷為“黏多糖貯積癥" 型，保險(xiǎn)公司是否可以該疾病屬于遺傳性疾病責(zé)任免除事項(xiàng)及條款約定的費(fèi)用補(bǔ)償原則拒賠?
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