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庭上和解I被保險人確診黏多糖貯積癥，保司以屬責任免除事項為由拒賠，和解結案！

2024年04月12日
08:50
來源：公眾號弈賠
作者：弈理

??2024年4月10日，聊城市東昌府區人民法院法官主持調解，保險公司于 2024 年 5 月 10 日前給付張小飛（化名）保險金 25 萬元，直接付至張小飛的法定代理人張建國（化名）賬戶。

本案的基本事實是：張建國（化名）為兒子張小飛（化名）投保醫療險，投保后被保險人張小飛因被診斷為“黏多糖貯積癥II型”，后其父親張建國向保險公司申請理賠，保險公司以“屬責任免除事項”為由，拒絕理賠申請。

保險事故

2020年11月25日，張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險10萬元、意外傷害保險30萬元、附加醫療保險1份、附加意外住院津貼醫療保險10份、附加意外傷害醫療保險2萬元。

2021年7月13日至23日，被保險人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個月、截肢術后6天”在武漢市第四醫院接受住院治療，確診右大腿惡性小圓形細胞腫瘤。9月7日，被保險人張永明向保司申請理賠重大疾病保險金，保司于9月30日出具《理賠決定通知書》，認為被保險人投保前存在疾病病史，嚴重影響本公司承保決定，不承擔首次重大疾病保險金賠償責任和醫療保險金賠償責任，解除以上合同，保單終止。

當事人保前病歷情況

案情概要

2022年8月18日，張建國（化名）為兒子張小飛（化名）投保醫療險，基本保險金額為100萬元，保險期間為15年，已按期繳納保費。

2023年3月20日張小飛被診斷為“黏多糖貯積癥 II 型”，2023年4月4日至2023年6月26日，張小飛在醫院治療期間自費醫療費為3428.33元，2023年3月27日至2023年6月19日期間，張小飛因治療：“黏多糖貯積癥II型”購買特效藥“艾度硫酸酯酶B注射液”，支出250000.02元。合計支出醫療費253428.35元。

張小飛向保險公司申請醫療險理賠后，保險公司于2023年5月15日以“屬責任免除事項”及條款約定的費用補償原則中“最高給付金額不超過被保險人實際發生的醫療費用和扣除其所獲醫療費用補償后的余額”為由，拒絕張小飛的理賠申請。

經與保險公司協商未果，張小飛請求弈賠解紛中心從專業上予以協助。受理后，弈賠聯手合作律師做了大量細致入微的工作。