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庭上和解I被保險人倒地致左側基底節出血死亡,保司以非意外就診拒賠,和解結案!

  • 2024年04月03日
  • 21:51
  • 來源:公眾號弈賠
  • 作者:弈理

2023年9月20日,弈賠解紛中心受理李順(化名)作為被保險人的中老年人身意外險保險拒賠案,意外身故保額為20萬元,意外傷害費用13617.73元,住院津貼1350元(津貼150元/日*9日)救護車費用174元。


2024年4月2日早上10點,棗莊市臺兒莊區人民法院法官主持調解,李順之子李沖(化名)等保單受益人與案涉保險公司達成和解,《民事調解書》載明:保險公司于2024年5月1日前一次性賠償李沖等保單受益人16萬元。


本案的基本事實是:投保后被保險人李順因摔倒致左側基底節出血致死,后被保險人李順之子李沖向保險公司申請理賠,保險公司以非意外就診,不符合保單賠付條件拒賠。


通過弈賠及合作律師能爭取到16萬元的賠付金 ,委托人李沖等保單受益人對此表示肯定。



保險事故


2020年11月25日,張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險10萬元、意外傷害保險30萬元、附加醫療保險1份、附加意外住院津貼醫療保險10份、附加意外傷害醫療保險2萬元。


2021年7月13日至23日,被保險人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個月、截肢術后6天”在武漢市第四醫院接受住院治療,確診右大腿惡性小圓形細胞腫瘤。9月7日,被保險人張永明向保司申請理賠重大疾病保險金,保司于9月30日出具《理賠決定通知書》,認為被保險人投保前存在疾病病史,嚴重影響本公司承保決定,不承擔首次重大疾病保險金賠償責任和醫療保險金賠償責任,解除以上合同,保單終止。

當事人保前病歷情況


案情概要


2023年4月5日,李順孫子李小小(化名)發現其摔倒在家中,識不清,立即撥打 120 急救電話,主訴被保險人倒地并口鼻有發黑凝固物,同時呼叫環衛工人張軍(化名)及鄰居譚六(化名以求助,后救護車司機、張軍、譚六、被保險人三女兒李華(化名)及女婿張凱(化名)將被保險人用擔架從屋中抬至院子。

同日,被保險人以“意識不清1 小時余”就近送至臺兒莊區人民醫院搶救并行相關手術后住院,聞訊趕來的李沖進行病史陳述并簽字,醫院診斷“1.左側基底節出血 2.高血壓病 2 級(極高危)”。同年4月14日,被保險人出院。4 月18日被保險人死亡,于4月21日火化。

2023 年9月15日,臺兒莊區人民醫院出具《診斷證明書》,顯示;“茲有李順住院號:xxxx 同經診斷患基底節出血、急性呼衰、顱內感染病,建議于 2023.4.5-2023.4.14 在我院 ICU 住院治療 9 天,特此證明。


2023年5 月14日,親屬李尋(化名)代受益人致電被告處客服專線 xxxxxx報案,保險公司客服指示通過其微信官方公眾號填寫案件信息,由于資料不完備,當時未完成提交。


料齊備后,2023年9月15日,再次報案及申請理賠。2023年918 日,保險公司出具《理賠信息》拒賠,理由是“因左側基底節出血,非意外就診,不符合保單賠付條件。”

經與保險公司協商未果,李沖請求弈賠解紛中心從專業上予以協助。受理后,弈賠聯手合作律師做了大量細致入微的工作。

保險事故


2020年11月25日,張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險10萬元、意外傷害保險30萬元、附加醫療保險1份、附加意外住院津貼醫療保險10份、附加意外傷害醫療保險2萬元。


2021年7月13日至23日,被保險人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個月、截肢術后6天”在武漢市第四醫院接受住院治療,確診右大腿惡性小圓形細胞腫瘤。9月7日,被保險人張永明向保司申請理賠重大疾病保險金,保司于9月30日出具《理賠決定通知書》,認為被保險人投保前存在疾病病史,嚴重影響本公司承保決定,不承擔首次重大疾病保險金賠償責任和醫療保險金賠償責任,解除以上合同,保單終止。

當事人保前病歷情況


案情概要


2020年11月25日,

爭議焦點與和解過程


本案的爭議焦點在于:李順因摔倒致左側基底節出血,非意外就診,是否符合保單的賠付條件?

以下是弈賠解紛中心受理本案中關于賠付比例協談過程:

案件受理后,2023年10月,弈賠解紛中心撰寫完畢《拒賠異議代理意見書》并聯系保司理賠人員進行協商。收到意見書后,保司即進行案件重開并安排調查人員走訪。初步順利。

可惜的是,2023年11月,保司理賠員回復維持拒賠決定。



啟動訴訟流程后,2024年3月18日代理律師收到開庭傳票。


2024年3月25日,保司聯絡代理律師,協商以50%的比例和解。



經征詢保單受益人意見,結合案件實際情況及弈賠的過往處理經驗,弈賠解紛中心認為,以75%至80%的比例和解較為合理,也契合保單受益人的訴求。后未達成一致。



2024年4月2日,在案涉法官的極力促成、弈賠解紛中心及合作律師的積極推動下本案最終達成本文開頭所列的、當事雙方滿意的結果。



啟事錄


無論是《理賠焦點》、疑難理賠專業解決平臺,還是理賠輔助決策系統勝訴率圖譜中涉及的理賠規則,弈賠的初心是憑籍專業、中立、公允原則去尋找保險理賠的最大合理邊界,輸出責任模糊件的理賠標準。

本案之所以能順利圓滿解決,與弈賠解紛中心的以上定位不無關聯。在整個賠案訴訟環節中,弈賠是連結者和賦能者,在合理尺度內幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家,還是保司理賠人員,在這一準則上達成了共識。

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