庭上和解I被保險人倒地致左側基底節(jié)出血死亡，保司以非意外就診拒賠，和解結案！
- 2024年04月03日
- 21:51
- 來源：公眾號弈賠
- 作者：弈理
2023年9月20日，弈賠解紛中心受理李順（化名）作為被保險人的中老年人身意外險保險拒賠案，意外身故保額為20萬元，意外傷害費用13617.73元，住院津貼1350元（津貼150元/日*9日）救護車費用174元。
2024年4月2日早上10點，棗莊市臺兒莊區(qū)人民法院法官主持調(diào)解，李順之子李沖（化名）等保單受益人與案涉保險公司達成和解，《民事調(diào)解書》載明：保險公司于2024年5月1日前一次性賠償李沖等保單受益人16萬元。
本案的基本事實是：投保后被保險人李順因摔倒致左側基底節(jié)出血致死，后被保險人李順之子李沖向保險公司申請理賠，保險公司以非意外就診，不符合保單賠付條件拒賠。
通過弈賠及合作律師能爭取到16萬元的賠付金 ，委托人李沖等保單受益人對此表示肯定。
案情概要
2023年4月5日，李順孫子李小小（化名）發(fā)現(xiàn)其摔倒在家中，意識不清，立即撥打 120 急救電話，主訴被保險人倒地并口鼻有發(fā)黑凝固物，同時呼叫環(huán)衛(wèi)工人張軍（化名）及鄰居譚六（化名）以求助，后救護車司機、張軍、譚六、被保險人三女兒李華（化名）及女婿張凱（化名）將被保險人用擔架從屋中抬至院子。
同日，被保險人以“意識不清1 小時余”就近送至臺兒莊區(qū)人民醫(yī)院搶救并行相關手術后住院，聞訊趕來的李沖進行病史陳述并簽字，醫(yī)院診斷“1.左側基底節(jié)出血 2.高血壓病 2 級（極高危）”。同年4月14日，被保險人出院。4 月18日被保險人死亡，于4月21日火化。
2023 年9月15日，臺兒莊區(qū)人民醫(yī)院出具《診斷證明書》，顯示；“茲有李順住院號：xxxx 同志經(jīng)診斷患基底節(jié)出血、急性呼衰、顱內(nèi)感染病，建議于 2023.4.5-2023.4.14 在我院 ICU 住院治療 9 天，特此證明。”
2023年5 月14日，親屬李尋（化名）代受益人致電被告處客服專線 xxxxxx報案，保險公司客服指示通過其微信官方公眾號填寫案件信息，由于資料不完備，當時未完成提交。
材料齊備后，2023年9月15日，再次報案及申請理賠。2023年9月18 日，保險公司出具《理賠信息》拒賠，理由是“因左側基底節(jié)出血，非意外就診，不符合保單賠付條件。”
經(jīng)與保險公司協(xié)商未果，李沖請求弈賠解紛中心從專業(yè)上予以協(xié)助。受理后，弈賠聯(lián)手合作律師做了大量細致入微的工作。
爭議焦點與和解過程
啟動訴訟流程后，2024年3月18日代理律師收到開庭傳票。
2024年3月25日，保司聯(lián)絡代理律師，協(xié)商以50%的比例和解。
經(jīng)征詢保單受益人意見，結合案件實際情況及弈賠的過往處理經(jīng)驗，弈賠解紛中心認為，以75%至80%的比例和解較為合理，也契合保單受益人的訴求。后未達成一致。
2024年4月2日，在案涉法官的極力促成、弈賠解紛中心及合作律師的積極推動下本案最終達成本文開頭所列的、當事雙方滿意的結果。
啟事錄
閱讀排行榜
-
1
弈說理賠：投保人、保險利益與受益人全解析！
-
2
庭上和解I被保險人身故后傷殘賠付爭議，弈賠助力獲賠24萬實現(xiàn)四倍賠付！
-
3
庭上和解I“肺結節(jié)”未如實告知引拒賠爭議，經(jīng)訴前調(diào)解被保險人獲賠23萬元！
-
4
庭上和解I被保險人行“腎移植術”遭團體重疾險拒賠，以保額80%結案！
-
5
理賠札記10：白金卡客戶行腎移植術遭重疾險拒賠
-
6
你真的拿到全額賠償了嗎？全方位解讀交通事故理賠流程與避坑指南
-
7
裁判實錄I少兒重疾險患者行“經(jīng)皮房間隔缺損封堵術”，一審判決賠付重疾保險金
-
8
弈說理賠：保險公司要上門調(diào)查？別慌，教你如何應對！
-
9
理賠沙龍I遺傳性疾病免責抗辯要旨—來自理賠公社的案例解析
-
10
裁判實錄I不符合保險條款約定的疾病診斷標準被拒賠，一審成功獲賠重疾保險金并豁免保費！
推薦閱讀
-
1
華泰人壽高管變陣！友邦三員大將轉會鄭少瑋擬任總經(jīng)理即將赴任業(yè)內(nèi)預計華泰個險開啟“友邦化”
-
2
金融監(jiān)管總局開年八大任務：報行合一、新能源車險、利差損一個都不能少
-
3
53歲楊明剛已任中國太平黨委委員，有望出任副總經(jīng)理
-
4
非上市險企去年業(yè)績盤點：保險業(yè)務收入現(xiàn)正增長產(chǎn)壽險業(yè)績分化
-
5
春節(jié)前夕保險高管頻繁變陣
-
6
金融監(jiān)管總局印發(fā)通知要求全力做好防汛救災保險賠付及預賠工作
-
7
31人死亡！銀川燒烤店爆炸事故已排查部分承保情況，預估保險賠付超1400萬元
-
8
中國銀保監(jiān)會發(fā)布《關于開展人壽保險與長期護理保險責任轉換業(yè)務試點的通知》
-
9
董事長變更后，中國人壽新添80后女總助
-
10
國內(nèi)首家批發(fā)保險經(jīng)紀公司來了，保險中介未來將走向何方？
