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以惠民保、百萬醫療險為代表的短期健康險，一直以保額高、價格便宜的優勢受到參保人的追捧，同時在我國多層次醫療保障體系中發揮著越來越重要的作用。但產品同質化嚴重、缺乏與基本醫保有序銜接、機構專業化經營能力有待提升等問題也不容忽視，在剛剛閉幕的全國兩會上，再成相關代表委員關注的重點話題。

賠付率是觀察保險產品價值體現的一個窗口。據行業統計，截至全國兩會召開前，已有134家險企披露了2023年短期健康險賠付率，平均賠付率中位數為39%，這是自2020年該項數據披露以來，連續四年位于40%上下；有53家險企2023年短期健康險賠付率下降。

賠付率偏低，意味著不少參保人購買保險后沒有用到它，一方面說明參保人的健康狀況良好，另一方面也無形中影響著用戶的體驗感、獲得感。業內分析認為，由于短期健康險仍處于發展初期，參保人整體健康狀況較好，未來隨著參保人年齡增長、險企數據積累及價格試錯等過程，賠付率會呈上升趨勢。

值得一提的是，目前也有部分產品因賠付率過高而退場。可見，賠付率不在合理區間，直接影響產品的可持續性，進而削弱參保人的獲得感。當前，短期健康險覆蓋的人群還不夠廣，其保障面和保障力度還有繼續“上探”的空間。

據專業機構估算，我國帶病人群、慢病人群保障缺口達萬億級，加強對這些人群的保障供給是近年監管持續引導的方向。已有險企在這方面進行試水，包括香港險企也開始嘗試。不過，挖掘這一萬億級保障缺口，需要充足的數據支持，也需要險企提升精細化定價和產品開發等能力。

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基本醫保的有力“搭子”

但平均賠付率整體偏低

作為經濟“減震器”和社會“穩定器”，保險對構筑民生保障的作用已日益凸顯，今年政府工作報告5次提及保險。加上我國逐步邁入中度老齡化，基本醫療保障制度面臨挑戰，作為基本醫保的補充力量，近年商業健康險尤其短期健康險，在我國多層次醫療保障體系中發揮著越來越重要的作用，成為基本醫保的有力“搭子”。

數據是一個觀察和評價短期健康險發展的窗口。從保費規模看，行業數據顯示，短期健康險保費規模在2020年突破2800億元，且近年多保持兩位數甚至超過30%的增長，增長勢頭壓過其他險種。

可以佐證的是，據國家金融監管總局披露的數據，財險公司的健康險保費收入從2020年的1114億元增至2023年的1752億元，三年累計增長了57%。此外，近年短期健康險隊伍中還“孵化”了兩大“網紅”產品，即百萬醫療險和惠民保，其中惠民保在近四年呈爆發式增長，已吸引3億人次參保。

短期健康險的“叫座”程度毋庸置疑，但“叫好”程度尚有些“難評”，能反映實用性和保障力度的賠付率指標就說明一些問題。

根據監管要求，保險公司短期健康險年度賠付率指標應不晚于次年2月底前披露，因此在全國兩會開幕前夕，行業機構的數據基本已出爐。據行業統計的134家險企數據，2023年平均賠付率中位數為39%。

將時間線拉長來看，自2020年短期健康險賠付率數據公布以來，剔除統計口徑、統計公司數量等較小差異，近四年行業多方統計的賠付率中位數一直沒超過50%，在37%—42%區間上下。

在此期間，財產險和人身險公司表現略有不同，如2022年財險公司短期健康險平均賠付率中值為45%，高于人身險的30%；但已披露2023年數據的57家財產險公司中，有30家短期健康險賠付率下降，拉低了財產險公司的平均賠付率，77家人身險公司中則只有23家短期健康險賠付率下降，人身險公司短期健康險平均賠付率走高；2023年短期健康險賠付率超過80%的人身險公司有12家，占比25.6%，亦高于財產險公司的7家和12.3%的占比。

客觀來講，要求短期健康險完全不顧經營規律，賠付率過高并不合理也并不科學。但賠付率偏低也會影響消費者的獲得感，代表大部分參保人購買保險后沒有用到它。那么，賠付率在哪個區間適宜？

目前行業沒有統一規定，綜合行業交流數據和多方觀點，短期健康險的綜合賠付率在50%—80%的水平，能兼顧投保人和公司持續經營的需求。2023年賠付率在此區間的人身險和財產險公司一共有24家，其中15家人身險公司、9家財產險公司，總占比17.9%。

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產品“叫座”但亂象不止

暗藏賠付率波動隱患

我國保險業復業迄今40多年，目前仍處于發展的初級階段，短期健康險相對來說更“年輕”，因此對行業整體的賠付率應再給些時間摸索，這是不少業內人士的共識。

如北京工商大學經濟學院保險系主任徐徐表示，目前短期健康險產品是在行業沒有足夠數據積累和健康、醫療風險充分掌握的前提下推出的，產品出險概率與價格需要一個市場試錯和探索積累的過程，需較長時期的經營后才能確定合理的價格或賠付率區間。

另有業內人士指出，隨著消費者年齡增長，出險概率也會提高，未來保險公司短期健康險的賠付率會呈現上升趨勢。

短期健康險賠付率空間尚待摸索之際，如何進一步增強這一險種的經營規范，更需要重視和強化。譬如，近年部分公司激進開展該業務，出現虛標保額、短險長做、套路營銷等行為，既擾亂市場秩序，也帶來自身賠付率波動。

據相關媒體報道，某險企曾為了快速拉升客戶量，聯合平臺推出渠道專屬短期健康險產品，然而定價基礎有違經驗數據結論，且承保條件相當寬松，健康告知一度精簡至三條。產品上線后很快便完成3萬客單量的考核指標，但也出現了“三天即賠穿”的情形。近年監管也多次出手整治短期健康險亂象。

此外，一些公司因業務規模較小，及相關產品設計存在不足、承保時風控措施不足等問題，也出現綜合賠付率畸高、畸低或賠付率大幅波動。如2022年短期健康險賠付率為-70.34%、2023年飆升至249.3%的和諧健康表示，因公司個人短期健康險業務規模較小，2023年總體保費小于50萬元，個別賠案導致綜合賠付率異常。據統計，包括和諧健康在內，2023年共有8家公司賠付率超過100%，最高的達3639.67%。

還有12家公司2023年短期健康險賠付率為負值，其中最低的是國寶人壽，2023年短期健康險賠付率為-1063.88%，2022年為14.59%。國寶人壽解釋稱，本次綜合賠付率為負主因是統計期間再保后未決賠款準備金的釋放，再保后未決賠款準備金提轉差為負值。同時，受部分個人短期健康險產品停售等原因影響，再保后已賺保費較少，因此綜合賠付率絕對值較大。

賠付率過高或過低都會影響產品的可持續性。近日有媒體報道，在沿海某省，部分城市的惠民保賠付率超過100%，有商保公司因虧損已陸續退出該省惠民保業務。可以說，惠民保自誕生之初便被“死亡螺旋”的陰影所籠罩，目前行業仍在尋找解決路徑。

進一步來看，目前不少保險公司尤其中小保險公司的專業化經營能力還需更進一步。統計顯示，2023年賠付率絕對值波動小于15個百分點的中大型公司仍占主流。有監管機構人士去年曾撰文指出，商業健康險是一項專業技術性強、管理難度大的業務，監管一直強調專業化經營，但機構目前沒有完全落實到位，專業化經營所需的人、財、物配置仍然不足。如一些公司僅僅將前臺銷售納入事業部管理，而對中后臺的產品設計、客服等仍與其他業務板塊共享。

03

保障如何繼續“上探”？

數據缺失之困亟待解決

短期健康險賠付率偏低，折射出的另一個現象就是“健康的人用不到，不健康的人還沒覆蓋全”。事實上，采取政商合作模式的惠民保，已在帶病體人群保障方面取得了實踐性突圍，打破了商業健康險產品的邊界，但其參保率仍待提高。據專業機構估算，我國帶病人群、慢病人群保障缺口仍達萬億級。

加強對這些人群的保障供給也是近年監管持續引導的方向。在中央層面，近年發布的《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《“健康中國2030”規劃綱要》等綱領性文件均提出要加快發展商業健康保險、豐富商業健康保險產品供給；在金融監管層面，2021年至今，原銀保監會先后發布《關于進一步豐富人身保險產品供給的指導意見》《關于推進普惠保險高質量發展的指導意見（征求意見稿）》等文件，探索擴大對既往癥和慢性病老年人群給予合理保障等要求。

一些市場機構也開展創新探索。如2023年，眾安保險“尊享e生·中高端醫療保險plus”迭代上線，主打“付親民價格，享高端就醫體驗”，保費最低折合每日不到2.7元，有慢病的人群符合條件的情況下也可投保；作為第三方中介的騰訊微保，憑借技術與流量優勢，構建系統化的數字科技解決方案，提供包括保險產品開發、區域化營銷推廣（根據本地市場分析定制推廣策略）、系統建設、客戶服務、風險預控和項目可持續運營在內的一整套定制化全流程的解決方案。此外，還有很多短期健康險可提供健康管理、疾病管理等增值服務，以增強消費者的獲得感，提升用戶黏性。

不過，短期健康險的保障覆蓋面、覆蓋力度想要繼續“上探”，只有這些還不夠。險企還需進一步提升精細化定價和產品開發等能力，支撐該能力的核心要素之一就是數據。

近年行業對商保醫保數據打通的呼聲一直很高，今年兩會期間依舊是熱點。全國人大代表、浙江大學醫學院附屬第一醫院黨委書記梁廷波在接受媒體采訪時表示，醫保和衛生健康部門擁有海量質量高、字段多、更新快、覆蓋廣的醫療健康公共數據要素資源，應加強醫保醫療公共數據互通共享。

多方合作是可持續發展的重要基石。全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔還針對惠民保升級提出建議，對惠民保特藥目錄制定過程中，缺乏藥企、臨床、醫院和參保人多方參與的問題，她建議惠民保承保機構組織臨床、藥物經濟學及醫保領域等專家，綜合考慮臨床用藥需求、藥品療效、納入價格等多方因素，對特藥品種進行多維評估，做好與基本醫保目錄有效銜接，遴選出科學且合理的特藥目錄。

此外，當前我國商業健康險的承保方式仍以個人投保為主，而一些發達國家以團體投保為主，可更好地平滑風險水平，并將一些既往癥人群和風險人群納入保障范圍。

全國政協委員、全國政協經濟委員會副主任容永祺今年帶來一份提案，建議推動企業購買補充醫療保險，明確企業為職工購買的商業健康保險費用列為企業稅前列支，允許企業購買的商業健康保險保費享受個人所得稅的“稅前列支”的優惠政策等。他表示，這將有利于完善多層次醫療保障制度體系，長遠減輕國家公共衛生開支負擔；對企業發展而言，在基本醫療保險制度之外提供額外的醫療補助，也有利于職工隊伍的穩定。

由此來看，短期健康險走向成熟化、專業化發展任重道遠，這背后需要進一步提升產品保障力度，擴大可保人群范圍，以及險企不斷加強產品精細化定價的能力。同時，短期健康險想要充分發揮基本醫保的補充作用，還需要醫療、醫藥領域共建共享，打通數據、稀缺藥品等資源，繼而實現產業共贏，用戶受益。