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3月5日提交審議的政府工作報告提出，要大力發(fā)展科技金融、綠色金融、普惠金融、養(yǎng)老金融、數(shù)字金融。這是金融“五篇大文章”首次被寫入政府工作報告，并列入貨幣政策工作之下；也是去年10月中央金融工作會議給金融支持實體、增進民生福祉指引路徑后，“五篇大文章”在更高層面被提及，重要性不言而喻。

實際上，這幾方面已是近年金融工作的關(guān)鍵詞。其中，在普惠金融方面，金融機構(gòu)不斷提高普惠金融服務(wù)覆蓋度，保險業(yè)也深耕其中，以現(xiàn)象級產(chǎn)品惠民保為代表的普惠型健康險就是一大抓手，在我國多層次醫(yī)療保障體系中正發(fā)揮越來越重要的作用。

惠民保如何可持續(xù)發(fā)展、商業(yè)健康險怎樣精耕細作并繼續(xù)提升普惠性等，是近年全國兩會提案議案聚焦的熱點話題，今年同樣被重點關(guān)注。

01

帶病體保障待補

惠民保與基本醫(yī)保銜接痛點待解

說到普惠保險，近年大熱的一類產(chǎn)品就是惠民保。其帶有政策福利屬性，是為彌補基本醫(yī)保和大病保險不足、提升居民面對重大疾病抗風險能力而設(shè)計推出的，運行八年有余，近四年呈爆發(fā)式增長，目前已吸引3億人次參保，和百萬醫(yī)療險等商業(yè)健康保險一同在我國多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮了重要作用。

不過，惠民保的發(fā)展目前還面臨諸多痛點，在近年全國兩會期間被多位代表委員們提及。如全國政協(xié)委員、復(fù)旦大學上海醫(yī)學院副院長朱同玉在2023年兩會期間談到，商保長期將帶病體人群拒之門外，導致后者的保障缺口巨大。

的確，盡管惠民保、百萬醫(yī)療險在帶病體人群保障上已有突破，但保障力度依然不足，市場呼吁針對帶病體人群的專屬普惠險。

根據(jù)行業(yè)機構(gòu)統(tǒng)計，我國帶病體人群有4億人，帶病體保險保費只有數(shù)百億元，在健康險保費總規(guī)模中占比不到10%，也遠低于萬億級的醫(yī)療支出，可見帶病體保障缺口明顯。

進一步來看，數(shù)據(jù)未打通是掣肘帶病體保險產(chǎn)品創(chuàng)新的一大因素。朱同玉表示，帶病體保險產(chǎn)品設(shè)計挑戰(zhàn)了保險業(yè)傳統(tǒng)運營邏輯、數(shù)據(jù)缺失導致帶病體保險研發(fā)困難。

全國政協(xié)委員、對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院副院長孫潔在今年的一份提案中指出，商業(yè)健康險缺乏數(shù)據(jù)獲取，無法精算定價與提供精準保障；而且商業(yè)健康險定位不清晰、產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重，醫(yī)療險仍然是“被動支付工具”，沒有更好地發(fā)揮出資源配置、支持創(chuàng)新醫(yī)藥發(fā)展的作用。

此外，今年兩會期間，全國政協(xié)委員、復(fù)旦大學上海醫(yī)學院副院長、上海市重大傳染病和生物安全研究院院長吳凡也表示，惠民保特藥目錄制定，缺乏與基本醫(yī)保有序銜接，當前各地惠民保特藥目錄的納保規(guī)則不清晰也不透明。惠民保特藥目錄缺乏有效的“調(diào)進調(diào)出”動態(tài)機制，不利于惠民保特藥保障的公平性和有效性。

她以占據(jù)惠民保特藥理賠總額50%以上的腫瘤藥舉例稱，一方面，四款主流國產(chǎn)PD-1全部通過“國談”，大幅降價進入國家基本醫(yī)保用藥目錄；但另一方面，四款進口PD-1均未進入國家醫(yī)保目錄，卻以高出國產(chǎn)PD-1數(shù)倍的價格成為各地惠民保特藥目錄中的“明星產(chǎn)品”。質(zhì)量相當、治療同樣適應(yīng)證的PD-1，因分出不同的藥品目錄而呈現(xiàn)出極大的價格差異。這一價差背后，是惠民保高昂的特藥理賠成本與參保人的巨大經(jīng)濟負擔。

02

建議打通數(shù)據(jù)

完善惠民保特藥規(guī)則

對于上述痛點，代表委員們也帶來解決建議。在推動數(shù)據(jù)共享方面，朱同玉建議，促進醫(yī)保、商保、醫(yī)院、醫(yī)藥多方協(xié)作。打通基本醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)，助力創(chuàng)新型商保產(chǎn)品待遇設(shè)計、費用精算和風險控制，推動基本醫(yī)保與商保的保障銜接。

多方合力、優(yōu)勢互補是可持續(xù)發(fā)展的重要基石，孫潔和吳凡還重點談到了明確惠民保定位、完善特藥目錄制定規(guī)則等。孫潔建議，明確商業(yè)健康險在多元支付體系中的位置，建立更完善的藥品準入機制。形成基本保險、大病保險、政策性商業(yè)健康保險和醫(yī)療救助的四層保障體系，讓商業(yè)健康險以社商合作形式，作為政府主導保障和商業(yè)保障的銜接與過渡，明確政策性商業(yè)健康險（含惠民保）在多層次保障體系中第三層社商保障的地位。

同時，孫潔還支持惠民保進一步升級。她指出，在基礎(chǔ)款上，針對不同類型的既往癥人群開發(fā)高值、高保障的升級款產(chǎn)品，強調(diào)“醫(yī)保外覆蓋”，滿足參保人群的多層次保障需求，拓展特藥目錄。對于特藥目錄制定過程中，缺乏藥企、臨床、醫(yī)院和參保人多方參與的問題，孫潔建議惠民保承保機構(gòu)組織臨床、藥物經(jīng)濟學及醫(yī)保領(lǐng)域等專家，綜合考慮臨床用藥需求、藥品療效、納入價格等多方因素，對特藥品種進行多維評估，做好與基本醫(yī)保目錄有效銜接，遴選出科學且合理的特藥目錄。

吳凡也表示，希望進一步明確惠民保的定位與功能，與基本醫(yī)保發(fā)揮互補功能。她還稱，應(yīng)制定惠民保特藥目錄“有進有出”的動態(tài)調(diào)整機制，提升惠民保特藥保障的公平性和有效性。在惠民保特藥談判規(guī)則制定方面，建議國家金融監(jiān)管總局、國家醫(yī)保局進行修正和完善，參照“國談藥”的價格形成機制，形成合理價格，進一步減輕患者負擔，同時增加惠民保對于年輕、健康人群的吸引力，成為撬動健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的支點。

03

政策加碼護航

普惠保險創(chuàng)新與康養(yǎng)相向而行

兩會是觀察我國發(fā)展進步的一個重要窗口，雖然普惠保險發(fā)展面臨痛點和挑戰(zhàn)，但也應(yīng)看到其發(fā)展成效和發(fā)揮的作用。這背后離不開政策的加碼和完善，以及商業(yè)化的實踐與創(chuàng)新。

如針對前述提到的惠民保定位問題，2023年末，國家金融監(jiān)管總局與國家醫(yī)保局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的通知（征求意見稿）》，提出惠民保的定位為“重點保障基本醫(yī)保政策范圍外的合理費用和政策范圍內(nèi)個人負擔較高的費用”“與基本醫(yī)保、大病保險和其他商保形成有序銜接”。

又如針對數(shù)據(jù)缺失、保險業(yè)“無米難炊”的問題，今年1月，國家數(shù)據(jù)局等17部門印發(fā)“數(shù)據(jù)要素×”三年行動計劃，支持公立醫(yī)療機構(gòu)在合法合規(guī)前提下向金融、養(yǎng)老等經(jīng)營主體共享數(shù)據(jù)。該計劃提出，到2026年底打造300個以上示范性強的典型應(yīng)用場景，共12個重點行動，其中在“數(shù)據(jù)要素×醫(yī)療健康”重點行動方面，思路就是提升群眾就醫(yī)便捷度、便捷醫(yī)療理賠結(jié)算、加強醫(yī)療數(shù)據(jù)融合創(chuàng)新等。

在商業(yè)化實踐和創(chuàng)新中，普惠保險在傳統(tǒng)醫(yī)療賠付之外，也逐漸與“健康中國”“積極應(yīng)對人口老齡化”等國家戰(zhàn)略融合，增加健康管理、養(yǎng)老服務(wù)等內(nèi)容。以2024年度北京普惠健康保為例，在保費195元/人/年不變的基礎(chǔ)上，健康服務(wù)從42項增至49項，新增了機構(gòu)康復(fù)和生活照料兩大類服務(wù)項目。其他地區(qū)惠民保提供的健康管理服務(wù)也已逐漸拓展至超聲波潔牙、救護車服務(wù)等特色服務(wù)。

普惠保險與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合案例更是不勝枚舉，如“60元的老齡保險幫助朱大爺獲得1400元的理賠金”。許多險企近年積極關(guān)注老年客戶金融服務(wù)需求，不斷推出和完善老齡意外傷害險等普惠產(chǎn)品，為老齡人群提供涵蓋疾病身故、醫(yī)療費用補償、意外骨折、住院津貼等保險保障，進一步提高老年人群的抗風險能力。

結(jié)合上述代表委員的建言以及監(jiān)管政策的引導方向，不難想象，下一步普惠保險的創(chuàng)新方向?qū)⒊Ｕ先巳焊鼜V泛、與基本醫(yī)保銜接更有效、服務(wù)內(nèi)容更多元的路徑演進發(fā)展。