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協談實錄I被保險人患格朗漢斯細胞組織細胞增生癥，重疾險保單庭上和解之后醫療險理賠協商結案

2024年02月29日
09:06
來源：公眾號弈賠
作者：

對于本案被保險人劉夢圓（化名）的重疾險保單理賠糾紛訴訟結果，本微曾于2024年1月10日作如下分享：

庭上和解 I 等待期屆滿前三天確診格朗漢斯細胞組織細胞增生癥，重疾險以保額70%比例支付保險金和解結案

劉夢圓的醫療險保單為另一家保險公司承保，日前已與該保司成功協談，達成和解協議。

本案的核心爭議在于：被保險人劉夢圓在私立專科醫院診療朗格漢斯細胞組織細胞增生癥并行異體造血干細胞移植術，其個人自負的住院醫療費用321232.73元和門診就醫個人支付醫療費用71677.7元，保司如何合理承擔？個人住院醫療險保單是否可續保？

經弈賠合作律師與保司理賠部門多次磋商，確定最終和解方案為：通融賠付重疾醫療保險金270000元，該個人住院醫療保險保單正常續保，劉夢圓確認向法院申請撤回起訴。

之所以同意上述和解方案，很大程度是基于個人住院醫療保險保單對劉夢圓的續保價值。

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥單次復查費用是1萬元，每年需要復查2次；復查的意義在于盡早發現該罕見病的復發與轉移。劉夢圓今年15歲，人生道路還很漫長，萬一將來遇到其他健康相關的大額醫療費用支出，有這份每年最高600萬元額度兜底的百萬醫療險保單，無疑他的成長會安心很多！

案情概要

2020年12月11日，劉夢圓的父親作為投保人為其向保險公司投保個人住院醫療保險。保險單簽訂當日，投保人依約繳納首期保險費99元。其后，投保人每月繳納保險費8.25元。經兩年續期至今。

該保險單保障項目第一項為重大疾病醫療費用補償（給付比例100%），保險金額600萬元；第三項重大疾病津貼，保險金額1萬元。

該保司在互聯網平臺同時投放兩款百萬醫療保險，一款定點醫院限二級以上公立醫院，另一款定點醫院既包括二級以上公立醫院又包括私立醫院，劉夢圓的父親選擇前一款產品投保。

2021年7月至2023年8月，劉夢圓因病在河北燕達陸道培醫院就醫治療，治療期間確診朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，并進行了異體造血干細胞移植術。就醫治療期間住院共計發生醫療費用合計625325.07元，其中社保報銷304092.45元，個人自負321232.73元。門診就醫個人支付醫療費用合計71677.7元。

2022年6月劉夢圓的父親通過互聯網平臺應用程序上傳資料向保險公司提出理賠申請，但因系統強制關閉申請無法正常使用，后致電保險公司要求受理理賠。但保險公司多次推諉自己責任，拖延受理理賠，遂成訴。