協(xié)談實錄I被保險人患格朗漢斯細胞組織細胞增生癥，重疾險保單庭上和解之后醫(yī)療險理賠協(xié)商結(jié)案
- 2024年02月29日
- 09:06
- 來源：公眾號弈賠
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對于本案被保險人劉夢圓（化名）的重疾險保單理賠糾紛訴訟結(jié)果，本微曾于2024年1月10日作如下分享：
庭上和解 I 等待期屆滿前三天確診格朗漢斯細胞組織細胞增生癥，重疾險以保額70%比例支付保險金和解結(jié)案
劉夢圓的醫(yī)療險保單為另一家保險公司承保，日前已與該保司成功協(xié)談，達成和解協(xié)議。
本案的核心爭議在于：被保險人劉夢圓在私立專科醫(yī)院診療朗格漢斯細胞組織細胞增生癥并行異體造血干細胞移植術(shù)，其個人自負(fù)的住院醫(yī)療費用321232.73元和門診就醫(yī)個人支付醫(yī)療費用71677.7元，保司如何合理承擔(dān)？個人住院醫(yī)療險保單是否可續(xù)保？
經(jīng)弈賠合作律師與保司理賠部門多次磋商，確定最終和解方案為：通融賠付重疾醫(yī)療保險金270000元，該個人住院醫(yī)療保險保單正常續(xù)保，劉夢圓確認(rèn)向法院申請撤回起訴。
之所以同意上述和解方案，很大程度是基于個人住院醫(yī)療保險保單對劉夢圓的續(xù)保價值。
朗格漢斯細胞組織細胞增生癥單次復(fù)查費用是1萬元，每年需要復(fù)查2次；復(fù)查的意義在于盡早發(fā)現(xiàn)該罕見病的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。劉夢圓今年15歲，人生道路還很漫長，萬一將來遇到其他健康相關(guān)的大額醫(yī)療費用支出，有這份每年最高600萬元額度兜底的百萬醫(yī)療險保單，無疑他的成長會安心很多！
案情概要
2020年12月11日，劉夢圓的父親作為投保人為其向保險公司投保個人住院醫(yī)療保險。保險單簽訂當(dāng)日，投保人依約繳納首期保險費99元。其后，投保人每月繳納保險費8.25元。經(jīng)兩年續(xù)期至今。
該保險單保障項目第一項為重大疾病醫(yī)療費用補償（給付比例100%），保險金額600萬元；第三項重大疾病津貼，保險金額1萬元。
該保司在互聯(lián)網(wǎng)平臺同時投放兩款百萬醫(yī)療保險，一款定點醫(yī)院限二級以上公立醫(yī)院，另一款定點醫(yī)院既包括二級以上公立醫(yī)院又包括私立醫(yī)院，劉夢圓的父親選擇前一款產(chǎn)品投保。
2021年7月至2023年8月，劉夢圓因病在河北燕達陸道培醫(yī)院就醫(yī)治療，治療期間確診朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，并進行了異體造血干細胞移植術(shù)。就醫(yī)治療期間住院共計發(fā)生醫(yī)療費用合計625325.07元，其中社保報銷304092.45元，個人自負(fù)321232.73元。門診就醫(yī)個人支付醫(yī)療費用合計71677.7元。
2022年6月劉夢圓的父親通過互聯(lián)網(wǎng)平臺應(yīng)用程序上傳資料向保險公司提出理賠申請，但因系統(tǒng)強制關(guān)閉申請無法正常使用，后致電保險公司要求受理理賠。但保險公司多次推諉自己責(zé)任，拖延受理理賠，遂成訴。
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