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重疾險案析丨患“胰腺惡性腫瘤”，保險卻以“未達重癥”和未如實告知胰腺占位為由拒賠，澤良律師35天談判全額獲賠重癥保險金50萬元！

2024年01月15日
11:56
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案件背景

2021年12月，新疆的M先生在支付寶上為其妻子Q女士投保了一份重大疾病保險，重大疾病保額為50萬，保險期限為一年。2022年12月保險到期后M先生接著續保。2023年5月，Q女士因背部疼痛前往醫院就診，經醫院門診診斷為胰腺占位性病變，后經住院治療確診為胰腺惡性腫瘤（實性假乳頭狀腫瘤），疾病編碼為D37.7。

Q女士的診斷報告書

保險拒賠

不幸患疾后，Q女士向保險公司申請理賠，保險公司卻強勢拒賠。首先，保險公司認為Q女士本次所患疾病為胰腺惡性腫瘤（實性假乳頭狀腫瘤），疾病編碼為D37.7，不屬于保單約定的重大疾病范圍；其次，保險公司經過調查，認為Q女士在2021年8月體檢時存在胰腺占位，而M先生在投保時未如實告知，故而保險公司拒絕賠付重大疾病保險金。

投保前的體檢報告-胰腺占位↑

委托澤良

面對保險公司的強勢拒賠，M先生和Q女士一籌莫展，幸運的是，M先生在網上看到澤良保險法團隊的成功案例，隨即聯系了澤良律所。

客戶情況自述↑

澤良保險法團隊律師接受委托后，針對Q女士所患疾病的性質，深入研究醫學材料，全面分析合同條款文義、投保過程等，快速制定談判方案，并立即與保險公司理賠經理取得聯系，展開案件談判。

首先，澤良律師提供了大量的醫學材料， 論證被保險人所患的胰腺惡性腫瘤（實性假乳頭狀腫瘤）疾病已達到保單約定的惡性腫瘤-重度標準。

保險公司保單條例↑

其次，分析了Q女士雖體檢發現胰腺占位，但隨后在醫院的進一步CT檢查中并無異常，故投保時并不存在未如實告知的情形，指出保險公司拒賠理由的不合理性，針對拒賠理由，有理有據的進行反駁。

最后，檢索了大量的司法觀點、專家觀點以及全國范圍內多個法院的有利案例予以論證保險公司拒賠不會得到法院支持。