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疾病編碼不應為認定疾病性質的唯一標準，對于疾病的判斷應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫學技術條件發展的趨勢。

投保人自行閱讀免責條款，無法證明保險公司已對免責條款盡到提示說明義務。

電子保險合同系創新營銷方式應值得鼓勵，但并不等于無視或減輕保險人應當承擔的責任和法定義務。

2019年2月21日，李某作為投保人為自己在保險公司處投保終身重大疾病保險，基本保險金額為500000元。

保險條款2.5條責任免除中約定：下列第（2）至第（9）項情形之一導致被保險人發生本合同定義的重大疾病的，我們不承擔給付重大疾病保險金的責任；（9）遺傳性疾病（見11.17）……先天性畸形、變形或者染色體異常（見11.18）（符合本合同“艾森門格綜合征”定義的不在此限）。

2020年5月13日，李某因頭痛進行性加重繼而昏迷1.5小時入院治療，入院診斷：1．右側腦出血合并腦疝；2．右側腦動靜脈畸形……李某于同日進行全麻右顳頂開顱顯微鏡下腦內血腫清除術，去顱骨骨瓣減壓術，顱內顳肌下減壓術，顯微鏡下腦膜修補術，顯微鏡下顱內動靜脈畸形切除術，血腫腔置管引流術。

2020年6月2日，出院診斷證明書載明：出院診斷為：1.右側腦出血合并腦疝；2.右側腦動靜脈畸形……

保險公司于2020年7月22日向李某作出理賠結論通知書，載明：經我司調查及審核相關資料，您于2020年5月13日全麻下行右顳頂開顱顯微鏡下腦內血腫清除術，顯微鏡下顱內動靜脈急性切除術，術中清除血腫過程中見血管紊亂向顳部延伸破裂出血，給予電凝并切除畸形血管團。根據重大疾病保險條款內容，你本次保險事故屬于保單責任免除項，故我司通知您：針對您本次理賠申請我司不承擔保險責任，合同終止，退還李某本合同終止時的現金價值。

李某所患疾病動靜脈畸形為先天性疾病，屬于條款約定的免責事項，保險公司不應承擔給付保險金的責任。其術前所做CTA顯示右側動靜脈畸形，手術記錄記載術中切除畸形血管團，且手術名稱為“顯微鏡下顱內動靜脈畸形切除術”，出院診斷為右側動靜脈畸形，疾病編碼為Q28.301。經查閱ICD-10，Q28.301對應的疾病名稱為“先天性大腦動靜脈畸形”。

一審法院認為本案的爭議焦點在于李某所患疾病是否屬于保險免責事項：

1、根據保險條款關于先天性畸形、變形或者染色體異常的確定是指被保險人出生時就具有的畸形、變形。先天性畸或者染色體異常形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）確定。本案中，保險公司并未舉證證明被保險人在出生時即診斷具有畸形、變形或染色體異常的情形。保險公司亦經與李某主治醫生電話溝通，醫生說手術過程中發現了畸形血管并予以切除，沒有排查畸形血管是否系先天性。

2、雖然《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）將腦動靜脈畸形編入先天性畸形、變形和染色體異常的章節，但疾病編碼不應為認定疾病性質的唯一標準，對于疾病的判斷應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫學技術條件發展的趨勢。

3、保險公司為保險條款格式合同的提供方，根據《中華人民共和國保險法》第三十條的規定，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十七條規定，李某所患疾病不符合保險條款中關于先天性畸形、變形或染色體異常的情形。

二審法院認為本案的爭議焦點是保險公司是否就免責條款盡到說明義務：

1、由投保人自行閱讀免責條款，該行為僅能認定保險人要求投保人對保險條款內容予以閱讀，無法證明其已對免責條款盡到提示說明義務。本案爭議的關于“先天性畸形”的理解，具有很強的專業性，如果保險人不作說明，對于缺乏保險專業知識的投保人而言，很難準確理解條款的涵義及法律后果，進而造成雙方當事人締約地位實質上的不平等和意思表示實質上的不自由，如在此基礎上締結保險合同，難以實現契約自由原則，顯然對投保人有失公平，同時也與保險法上最大誠信原則相違背。

2、對于格式條款的說明義務屬于先合同義務，具有先合同性，其目的在于使投保人在了解權利義務的基礎上作出投保的決定，在訂立保險合同之時，保險人應當主動向投保人履行說明義務。保險公司提交的電話回訪記錄僅顯示李某知道保險責任、免責條款，亦未能證明泰康養老保險公司對免責條款進行了提示說明。

3、本案系電子保險合同，相較于傳統保險單，電子保單具有保障便捷、易存儲、方便查詢、低碳環保等優勢，此種創新營銷方式應值得鼓勵。但應當注意到，創新營銷方式并不等于無視或減輕保險人應當承擔的責任和法定義務。保險人應當在訂立保險合時附格式條款，亦有義務對所有格式條款承擔一般說明義務，并對免除保險人責任條款承擔提示和明確說明義務。該項義務應為保險公司主動履行的義務，并非由投保人自行閱讀。希望保險公司以本案訴訟為契機，通過相應手段調整公司承保流程，完善和規范經營制度，切實履行法定義務，實現保險業服務社會經濟發展的社會責任。

關于先天性畸形對于重疾險責任免除，要具體分析事故的原因與結果是否在投保前均已發生。