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——前言——

等待期條款在各商業保險公司的健康保險業務中被廣為采用，他們設置等待期的主要目的在于控制風險，防止投保人在購買保險時故意隱瞞或選擇不披露其已有的潛在風險進行逆選擇，以獲取不應得的賠償。

但在重疾險中，如果被保險人因意外傷害導致罹患合同約定的重大疾病，將不受等待期影響，保險公司會按照合同約定正常進行賠付。而非意外導致的重大疾病，等待期內出險不賠。這種設計確保了意外事件的賠付迅速有效，同時仍然對非意外導致的情況進行了合理的風險管理。

那么如果是在等待期內就診延續至等待期后確診的情況，重疾險是否賠付？

投保險種：重大疾病保險

出險事由：甲狀腺乳頭狀癌

拒賠理由：等待期90天內接受醫學檢查或治療，且延續至等待期后確診合同約定的保險事故。

爭議金額：30萬元

爭議焦點

梁慧的病情是否符合“等待期內被保險人接受醫學檢查或治療，且延續至等待期后確診發生本合同約定的一種或多種輕度疾病、重度疾病”的情形？

被告保險公司辯稱

? 相關等待期條款合法有效

案涉保險合同為線上銷售的互聯網產品，被告已通過技術手段在投保流程中反復多次使用顏色突出、字體加粗等方法提示原告注意三種等待期免責情形，故應認定被告已履行了提示說明義務，根據保險法十六條與保險法司法解釋二的規定，該免責條款具有法律效力。

（案涉保險合同等待期條款）

? 原告出險情形符合免責情形

原告在等待期內被檢查出患有甲狀腺結節，盡管其在等待期后才被確診為甲狀腺乳頭狀癌，但仍然符合保險合同約定的免責情形，應當依據合同約定免除被告保險責任。

原告認為

? 案涉保險合同條款加重被保險人負擔，侵害被保險人利益

等待期內要么被確診為重度疾病，保險公司因而免責；要么未被確診重度疾病，保險公司不能免賠。但被告保險公司在等待期定義之后設置的免責條款則變相將等待期內的檢查或治療行為視同發生保險事故，與“等待期”及“保險事故”的定義不符，嚴重侵害被保人的利益。

? 加重被保險人責任的條款無效

健康保險產品條款中等待期、保障責任或責任免除約定的判定條件不合理。如：部分產品條款中約定將等待期出現的癥狀或體征作為在等待期后發生保險事故時的免責依據，而癥狀與體征均無客觀判定標準，侵害消費者利益。”

為防止被保人帶病投保，法律允許保險公司進行健康告知的詢問，允許保險公司設置等待期。但保險公司將等待期內的檢查和治療（并未被確診疾病）視同發生保險事故，不當擴張了等待期應有的釋義，屬于加重被保人責任，免除保險公司責任的格式條款。該條款不對被保險人產生法律效力。

《合同法》第四十條規定：“提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效”。

《保險法》第十九條也規定“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的”，應屬無效條款。

? 等待期內檢查的疾病與等待期后確診疾病非同種疾病

本案原告等待期內入院的原因是為了治療“睡眠呼吸暫停綜合征”，只是在術前的身體檢查中發現甲狀腺結節，因身體沒有明顯異常原告也未對甲狀腺結節做針對治療，直到身體不適癥狀，原告方才前往醫院治療，且醫院當時也未作出原告患有甲狀腺癌的診斷結論。

在沒有醫院診斷的情況下，不能由此推斷原告在等待期內已患有甲狀腺癌，并延續至等待期屆滿。而甲狀腺結節與甲狀腺癌亦非同種疾病。

綜上，被告保險公司單方制定的等待期內終止合同并拒賠的條款，從實質上剝奪了被保人在等待期內進行任何醫學檢查或治療的權利，也變相免除了被告就等待期外確診的重疾進行理賠的義務。

法院判決結果

最終法院支持了原告律師的觀點認為，在沒有醫院明確診斷的情況下，不能推斷做出原告在等待期內已患有甲狀腺癌，并延續至等待期滿。故被告基于保險條款第2.3條保險責任所作出相關抗辯理由不能成立，判決被告賠付原告重大疾病保險金30萬元。

被告保險公司不服一審判決提起上訴，二審維持原判，現已執行判決內容。

（二審判決）

保險合同的簽訂要求雙方講究誠信，簽訂保險合同時投保人趁自己身體好的時候投保，就會盡早依法獲得保障，就能避免不必要的情況發生。保險人也應依法依約及時快捷地為投保人提供保險服務和保障。對于購買保險的廣大用戶來講，保險合同中等待期的約定系事關能不能獲得保險賠償的重要事項，雖然在等待期內出現了健康異常，并不意味著與后期約定的疾病有必然的關聯性，保險公司的拒賠也不一定合理，但在投保前還是有必要花費時間搞清楚有關等待期的含義和具體約定內容，以免在本身就遇到困難的基礎上增添麻煩。