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庭上和解I一審法院認(rèn)定被保險人故意未如實(shí)告知肺結(jié)節(jié)，二審法院以重疾險輕癥比例支付保險金調(diào)解結(jié)案

2024年01月13日
11:20
來源：公眾號弈賠
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日前，經(jīng)成渝金融法院法官主持調(diào)解，被保險人蘭水浩（化名）與案涉保險公司達(dá)成和解，《民事調(diào)解書》載明：保險公司應(yīng)于 2024 年 1 月 31 日之前一次性支付蘭水浩保險金 100,000 元；雙方基于健康保險合同在 2023 年 1 月 19 日終止，蘭水浩不再因案涉保險合同向保險公司主張權(quán)利。

至此，弈賠及合作律師已為當(dāng)事人實(shí)現(xiàn)一審敗訴的翻轉(zhuǎn)，重慶市沙坪壩區(qū)人民法院曾于 2023 年 8 月 22 日以“故意未履行如實(shí)告知義務(wù)”為由判決駁回蘭水浩的全部訴訟請求。

保險事故

2020年11月25日，張海為其父張永明在杭州投保重大疾病保險10萬元、意外傷害保險30萬元、附加醫(yī)療保險1份、附加意外住院津貼醫(yī)療保險10份、附加意外傷害醫(yī)療保險2萬元。

2021年7月13日至23日，被保險人張永明因“右大腿腫痛半年、加重1個月、截肢術(shù)后6天”在武漢市第四醫(yī)院接受住院治療，確診右大腿惡性小圓形細(xì)胞腫瘤。9月7日，被保險人張永明向保司申請理賠重大疾病保險金，保司于9月30日出具《理賠決定通知書》，認(rèn)為被保險人投保前存在疾病病史，嚴(yán)重影響本公司承保決定，不承擔(dān)首次重大疾病保險金賠償責(zé)任和醫(yī)療保險金賠償責(zé)任，解除以上合同，保單終止。

當(dāng)事人保前病歷情況

案情概要

2022 年 1 月 28 日，蘭水浩（化名）通過經(jīng)紀(jì)平臺為自己投保重大疾病保險，基本保額 50 萬元。案涉保險合同約定，下列疾病不屬于惡性腫瘤-重度，不在保障范圍內(nèi)：…（2）TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；同時約定，輕癥疾病保險金按照基本保額 30% 的比例賠付 15 萬元。

投保前，蘭水浩曾向經(jīng)紀(jì)公司業(yè)務(wù)員主動告知新冠期間感冒門診就醫(yī)時檢查出肺結(jié)節(jié)，并提供最近一次學(xué)校組織的含糖化血紅蛋白檢測結(jié)果的體檢報告。

2020 年 2 月 21 日，蘭水浩因“咳嗽4天，咳黃痰”去醫(yī)院門診就醫(yī)，CT檢查結(jié)論為：“右肺上葉前段、左肺前內(nèi)基底段見多發(fā)微小結(jié)節(jié)影（徑約 4 mm），請年度復(fù)查。右肺中葉內(nèi)側(cè)段少許纖維灶或炎變”。醫(yī)生診斷為急性支氣管炎。隨后，服抗炎藥治愈。

2021 年 9 月 30 日，蘭水浩參加職工體檢。檢查報告載明：胸廓未見異常；DR胸部正位片顯示：雙肺野清晰，肺紋路走息自如。檢查綜述稱：糖化血紅蛋白升高（6.3），但在其（外檢）一欄的異常提示中顯示“正常”。

2022 年 11 月 9 日，蘭水浩因體檢發(fā)現(xiàn)“甲狀腺右葉結(jié)節(jié) 5+天”入住醫(yī)院治療并行相關(guān)手術(shù)。11 月 18 日，經(jīng)病理診斷被確診為甲狀腺雙葉乳頭狀癌并右側(cè)Ⅱ、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移。

2022 年 12 月 29 日，蘭水浩以“重疾”申請類型向保司申請理賠，并郵寄理賠申請書。2023 年 1 月 19 日，保司通過電話告知拒賠，理由是在投保時虛假陳述。經(jīng)協(xié)商，保司只同意退還保險費(fèi)，故未果。

2023 年 3 月 20 日，保險公司將載明“解約拒賠并不退還保費(fèi)”的理賠結(jié)果通知書的郵件入庫，快遞公司通知取件；4 月 10 日，該郵件普通出庫，蘭水浩取件并知悉拒賠理由：投保前存在病史，投保時未如實(shí)告知，未告知事項(xiàng)足以影響承保決定。

保險事故

當(dāng)事人保前病歷情況

爭議焦點(diǎn)

源九網(wǎng)絡(luò)弈賠解紛中心經(jīng)類案判例解析，對于本案梳理出以下爭議點(diǎn)：

告知經(jīng)紀(jì)公司業(yè)務(wù)員。案涉保險公司與保險經(jīng)紀(jì)公司簽訂委托銷售合同，業(yè)務(wù)員執(zhí)業(yè)登記在保險經(jīng)紀(jì)公司，蘭水浩將體檢報告交由業(yè)務(wù)員確認(rèn)可投保，是否可視為向保險公司履行了告知義務(wù)？是否使蘭水浩對保險合同正常承保產(chǎn)生合理信賴？
故意或因重大過失。蘭水浩在明知自己體檢結(jié)果存在肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)影以及糖化血紅蛋白指標(biāo)異常的狀況下，不履行健康告知書上如實(shí)告知義務(wù)，是否屬于故意或因重大過失？是否足以影響保險公司承保決定？是否對甲狀腺癌發(fā)生有著嚴(yán)重影響？
解除權(quán)30天除斥期間。保險公司理賠員電話通知解除合同是否具有法律效力？書面解除合同通知書到達(dá)怎么理解？若是快遞公司過錯導(dǎo)致延期送達(dá)，是否應(yīng)由保險公司承擔(dān)因超過30天而喪失合同解除權(quán)的責(zé)任？

一審法院針對以上爭議點(diǎn)，全部站在保險公司立場作解讀。二審期間，在案涉法官的極力促成、弈賠解紛中心及合作律師的積極推動下，本案最終達(dá)成本文開頭所列的、當(dāng)事雙方滿意的結(jié)果。

啟示錄

無論是《理賠焦點(diǎn)》、理賠解紛化解平臺還是弈賠的智能理賠決策系統(tǒng)涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險理賠的最大合理邊界，輸出爭議件的理賠標(biāo)準(zhǔn)，重構(gòu)消費(fèi)者對保險行業(yè)的信任。弈賠解紛中心延伸訴訟代理服務(wù)，同樣遵循這一原則。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無關(guān)聯(lián)。在整個解紛環(huán)節(jié)中，弈賠是連結(jié)者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付理由。不論是保單受益人本人、延伸訴訟代理律師，還是保險公司理賠人員，在這一準(zhǔn)則上形成了共識。