2023 年 4 月 11 日,源九網絡弈賠解紛中心出具《關于石天舜(化名)意外傷害保險案評估意見的復函》,結論是:若訴訟策略得當,本案有超過 50% 的勝訴概率。
日前,經上海市黃浦區人民法院法官主持調解,石天舜妻子與案涉保險公司達成和解,《民事調解書》載明:保險公司應于 2024 年 1 月 20 日之前支付保險賠償金 401,500 元。
2023 年 11 月 9 日,另一保險公司已依據《調解協議書》向石天舜的意外傷害保險受益人支付保額 87.5% 比例的理賠款175,643元。
案情概要
石天舜是私營企業主,50 歲。于 2013 年 1 月 11 日至 2016 年 1 月 21 日之間,以自己為被保險人相繼在四家保險公司投保兩全保險及意外傷害保險,合計兩全身故保額 99 萬元+,合計意外身故保額 175 萬元,受益人是配偶。此外,第五份保單涉及投保人保費豁免權益 18 萬元+。
上述意外傷害及保費豁免保險條款中,均約定猝死免責
2023 年 2 月 13 日晚九點半左右,同廠員工李某發現石天舜倒在工廠廠房后面大概二十米處一個洗手臺旁邊。當時,石天舜面部朝上,后腦著地,頭部落在一塊水泥板上,身體在泥地上,發現時已呼之不應、喪失意識。
李某隨即向另一員工楊某呼救。楊某撥打了 120 急救電話。后 120 急救車將石天舜送往 Z 人民醫院搶救,但石天舜終不幸不治身亡。2 月 17 日尸體火化。
2023 年 2 月 13 日,Z 人民醫院門診初診病歷(急診科)記載:
2023 年 2 月 13 日,Z 市公安局派出所《接處警工作登記表》記載:
在 Z 人民醫院室內,民警至現場處置。于今晚 20 時 40 分被發現暈倒在自己廠內,后被 120 送至 Z 人民醫院救治。家屬明確表示要送回其老家醫院繼續救治。
2023 年 2 月 19 日,石天舜住所地中心衛生院出具《居民死亡證明》,上面記載的死亡原因:在同一平面上滑倒、絆倒和摔倒。
關于事故場景及證明材料,2023 年 6 月 13 日,弈賠合作律師與石天舜妻子談話筆錄如下:
事故發生后,石天舜妻子及時向五家保險公司報案,告知被保險人因意外身故。各家保險公司在收到報案后,均未向石天舜妻子提出被保險人尸體檢驗要求。
嗣后,石天舜妻子相繼向五家保險公司提起理賠金及保費豁免申請,但保司均只賠付兩全身故保險金,未賠付意外傷害保險金及豁免保費。
本案的爭議焦點在于:石天舜在同一平面摔倒是否符合意外傷害的構成要件,以及保險公司猝死免責的理賠結論是否有足夠的證據支持。
在案涉法官的極力促成、弈賠解紛中心及合作律師的積極推動下,本案最終達成本文開頭所列的、當事雙方滿意的結果。
啟示錄
無論是《理賠焦點》、理賠解紛化解平臺還是弈賠的智能理賠決策系統涉及的理賠規則,弈賠的初心是憑籍專業、中立、公允原則去尋找保險理賠的最大合理邊界,輸出爭議件的理賠標準,重構消費者對保險行業的信任。弈賠解紛中心延伸訴訟代理服務,同樣遵循這一原則。
本案之所以能順利圓滿解決,與弈賠解紛中心的以上定位不無關聯。在整個解紛環節中,弈賠是連結者和賦能者,在合理尺度內幫助尋找賠付理由。不論是保單受益人本人、延伸訴訟代理律師,還是保險公司理賠人員,在這一準則上形成了共識。
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