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不得以團單形式展業！惠民保擬迎新規

2023年12月25日
14:43
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近期，國家金融監督管理總局、國家醫療保障局共同起草了《關于平穩有序開展城市定制型商業醫療保險的通知》（征求意見稿），并向各地方政府征求意見。征求意見稿從功能定位、統籌規劃、支持舉措、規范運營等方面，推動城市定制型商業醫療保險（通稱為“惠民保”，以下簡稱“惠民保”）發展。

在支持舉措方面，征求意見稿要求各地醫保部門應當在遵守相關法律法規、數據脫敏脫密、保證公平公正、與保險公司簽訂保密協議的前提下，按照“最小必須”和“原始數據不出域，數據可用不可見”的原則，探索在定制醫療保險保障方案設計期內依申請向擬參與的保險公司提供部分基本醫保匯總統計數據，用于確定保險責任和厘定保險費率。

在統籌規劃方面，金融監管總局派出機構、各地醫保部門應當加強項目規劃，原則上以城市（地區）為單位開展定制醫療保險項目，每個城市（地區）的項目數量控制在一個為宜；總人口較少的省（自治區）和直轄市可以全轄區為單位開展。

在規范運營方面，《征求意見稿》提出，惠民保應當設計為個人保險產品，根據人民群眾的保障需求合理確定保險期間，鼓勵設計為費率可調的長期醫療保險。其次，惠民保應當契合當地人民群眾的實際醫療保障需求，重點保障基本醫保政策范圍外的合理費用和政策范圍內個人負擔較高的費用，與基本醫保、大病保險和其他商業醫療保險有序銜接，保持待遇水平適度和運營長期穩定，有效降低人民群眾自付醫療費用。

此外，金融監管總局及各派出機構應當督促保險公司落實主體責任，加大市場監管力度，維護參保群眾的合法權益，重點查處以下問題：

1、未嚴格遵守商業保險經營規律，給予合同約定以外其他利益；

2、在保險期間內調整保險責任，未根據保險責任嚴格進行理賠核算，賠付保險責任以外的費用；

3、未根據經營回溯結果及時調整減少偏差；

4、以團單形式開展業務；

5、保險責任設計不合理，費率厘定缺乏必要的數據基礎；

6、未按要求報送保障方案；夸大宣傳、不當承諾、誤導投保人，冒用政府名義進行虛假宣傳；

7、惡意壓價競爭，違規支付手續費、經紀費或其他費用；

8、拖賠惜賠，不合理拒賠；

9、泄露或違法違規使用參保群眾個人信息；

10、合作的第三方機構存在違法違規行為等。

據最新數據顯示，截至2023年11月15日，各省、自治區、直轄市共推出284款惠民保產品（不包含迭代產品）。其中，211款產品正常運營，73款產品停運，參保人次達3億左右。