確診罕見病，被保險(xiǎn)拒賠怎么辦？
- 2023年12月21日
- 16:44
- 來源：
- 作者：澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)
罕見病，是發(fā)病率極低的疾病統(tǒng)稱，據(jù)中國罕見病聯(lián)盟發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，目前,全球罕見病約有7000多種，罕見病患者約2.5億人，其中約80%的罕見病由遺傳引起，約50%兒童期發(fā)病。我國罕見病患者約2000萬人，每年新增患者超20萬。
如血友病、嚴(yán)重川崎病、視網(wǎng)膜色素變性、嚴(yán)重癲癇，肝豆?fàn)詈俗冃裕到y(tǒng)性紅斑狼瘡，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎........等，由于疾病罕見，患者面臨著確診難、專科藥物費(fèi)用高等問題，給患者帶來沉重的疾病與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
若罕見病患者遭遇保險(xiǎn)拒賠，該如何應(yīng)對？
01
罕見病親辦案例
近日，澤良律師辦理了一起保險(xiǎn)合同糾紛，當(dāng)事人段某的妻子在2016年為其投保一份終身壽險(xiǎn)附加重疾險(xiǎn)。
2022年10月，段某確診為罕見病“視網(wǎng)膜色素變性”，申請理賠后保險(xiǎn)以“不屬于保險(xiǎn)責(zé)任”為由拒絕賠償，且不豁免保費(fèi)。
保險(xiǎn)具體拒賠原因是認(rèn)為“視網(wǎng)膜色素變性”不符合保單重大疾病中雙目失明的標(biāo)準(zhǔn)，且屬于遺傳性疾病，而遺傳性疾病屬于責(zé)任免除事項(xiàng)。
本案當(dāng)事人幾番談判無果后，委托澤良律師代理，提出以下意見：
① 段某符合保單約定重大疾病范圍
本案律師指導(dǎo)段某重新進(jìn)行醫(yī)療鑒定，明確”視網(wǎng)膜色素變性“疾病帶來的永久不可逆性喪失，鑒定結(jié)果為”雙眼視野小于3度“，符合保單約定的重大疾病”雙目失明“。
② 視網(wǎng)膜色素變性是否屬于遺傳性疾病
本案律師查閱”視網(wǎng)膜色素變性“的相關(guān)醫(yī)學(xué)科學(xué)理論，發(fā)現(xiàn)引起該病的原因有”高度近視、年齡、外傷、視網(wǎng)膜變性、手術(shù)傷害“等，因此該疾病有多種成因，其中包括遺傳性原因。
而保險(xiǎn)公司以遺傳性疾病屬于免責(zé)范圍為由拒賠，需要舉證說明段某所患疾病屬于遺傳性疾病。
經(jīng)過細(xì)致的研究檢索，澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)為這一案件做了大量的判例檢索、法律匯編、醫(yī)學(xué)研究及量身定制了訴訟應(yīng)對策略。
經(jīng)過我方從多角度施壓，最終于庭前調(diào)解成功，快速賠付我方當(dāng)事人段某全額保險(xiǎn)金80000元及退還多收取的保費(fèi)。
本案保險(xiǎn)金到賬
02
罕見病其他判決案例
澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)經(jīng)過檢索研究，法院審理罕見病拒賠案例中，爭議焦點(diǎn)大部分還是圍繞以下兩點(diǎn)：
①是否屬于合同約定的重大疾病范疇
②該病種是否屬于遺傳性疾病，為保險(xiǎn)免責(zé)范圍
一起來看看法院如何裁判：
（一）法院判決保險(xiǎn)需要賠償?shù)陌咐?/strong>
（2022）魯0687民初496號
【確診疾病】肝豆?fàn)詈俗冃?
【拒賠理由】不屬于保險(xiǎn)合同條款列明的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)
【裁判觀點(diǎn)】本案涉及的肝豆?fàn)詈俗冃詫儆诤币姴。咭欢ǖ奶厥庑耘c專業(yè)性，被告保險(xiǎn)公司通過格式條款首先將保險(xiǎn)范圍約定為嚴(yán)重肝豆?fàn)詈俗冃裕笥滞ㄟ^注釋對前述嚴(yán)重肝豆?fàn)詈俗冃缘姆秶M(jìn)行縮小，該條款屬于責(zé)任限制條款，明顯存在減輕己方責(zé)任，加重對方責(zé)任的問題。保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的信息、經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)方面存在嚴(yán)重不對稱，對重大疾病的解釋應(yīng)以普通人對合同締結(jié)目的的合理期待為出發(fā)點(diǎn)，以現(xiàn)行合理科學(xué)的醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，雙方對該條款的理解發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。原告已被確診為肝豆?fàn)詈俗冃裕霈F(xiàn)肝硬化，頭部也出現(xiàn)病灶，有銅沉淀，需終身服藥。故原告確診的病癥符合保險(xiǎn)合同約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)，被告保險(xiǎn)公司的抗辯理由不能成立。
（2019）粵0605民初17846號
【確診疾病】重癥肌無力(IIB型)
【拒賠理由】未達(dá)到合同條款關(guān)于“重癥肌無力”疾病的理賠條件
【裁判觀點(diǎn)】在重癥肌無力定義條款中描述“并滿足下列全部條件：（1）經(jīng)藥物治療或胸腺手術(shù)治療一年以上無法控制病情，癥狀緩解、復(fù)發(fā)及惡化交替出現(xiàn)；（2）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上”，由此看出，保險(xiǎn)條款中對重癥肌無力的定義與醫(yī)學(xué)臨床定義有所不同，遠(yuǎn)小于常人所理解的患有重癥肌無力的范圍，該描述的重癥肌無力癥狀，已不是常人所理解的即臨床醫(yī)學(xué)上的重癥肌無力，而是對重癥肌無力患病程度的描述；常人所理解的重癥肌無力即在醫(yī)院被確診患有重癥肌無力，故定義條款中的重癥肌無力是對常人所理解的重癥肌無力范圍的縮小，即對保險(xiǎn)人免責(zé)范圍的擴(kuò)大，故該釋義條款是對“保險(xiǎn)責(zé)任”范圍的縮小，是對“責(zé)任免除”范圍的擴(kuò)大，其實(shí)質(zhì)上是限責(zé)條款............其業(yè)務(wù)員確實(shí)就重癥肌無力的賠付標(biāo)準(zhǔn)向原告作了解釋、告知。故被告辯稱其承保的不是臨床醫(yī)學(xué)上的重癥肌無力，而是釋義、注釋中的患病達(dá)一定程度的重癥肌無力，且已向原告盡了告知義務(wù)而不同意賠償?shù)霓q稱理由，違背最大誠信原則，不符合客觀事實(shí)，也無證據(jù)證實(shí)，其理由不能成立，重癥肌無力定義條款對患病程度的限定對原告不產(chǎn)生效力。綜上，被告以原告患病未達(dá)合同約定的重癥肌無力賠付標(biāo)準(zhǔn)為由不給付原告重大疾病保險(xiǎn)金依據(jù)不足，本院不予支持，被告應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。
（2015）海商初字第432號
【確診疾病】家族性淀粉樣變
【拒賠理由】所患疾病屬于遺傳性疾病，不在保險(xiǎn)合同條款約定賠償范圍內(nèi)
【裁判觀點(diǎn)】被告抗辯認(rèn)為原告所患“家族性淀粉樣變”疾病為一種罕見的染色體顯性遺傳性疾病，屬于合同約定免責(zé)范疇的主張證據(jù)不足，庭審中被告未舉出充分的證據(jù)來證明原告所患疾病“家族性淀粉樣變”即是系遺傳性疾病，因而不能說明原告所患“家族性淀粉樣變”符合合同中約定的免責(zé)任條款。對被告的抗辯主張本院不予支持。
（二）法院判決保險(xiǎn)不需要賠償?shù)陌咐?/strong>
（2019）京0102民初46560號
【確診疾病】神經(jīng)母細(xì)胞瘤
【拒賠理由】神經(jīng)母細(xì)胞瘤不屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，不屬于合同約定的保障范圍。
【裁判觀點(diǎn)】基于現(xiàn)有證據(jù)，馬某被明確診斷的疾病，是“神經(jīng)母細(xì)胞瘤（多發(fā)轉(zhuǎn)移）”。本院縱覽馬某的病例記錄，并未發(fā)現(xiàn)馬某所患的神經(jīng)母細(xì)胞瘤被醫(yī)院明確確診為原發(fā)自中樞神經(jīng)系統(tǒng)。同時(shí)，神經(jīng)母細(xì)胞瘤屬于顱外實(shí)體瘤，且很容易發(fā)生骨髓、骨骼和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，據(jù)此，馬某“顱內(nèi)占位”的診斷結(jié)果以及相應(yīng)的CT檢查結(jié)果，僅能證明馬某所患的神經(jīng)母細(xì)胞瘤存在多發(fā)轉(zhuǎn)移的事實(shí)，不能證明原發(fā)位置。結(jié)合鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病例記載的“現(xiàn)病史：2周前家屬發(fā)現(xiàn)患兒彎腰稍費(fèi)力，無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、抽搐等，12天前家人自訴晨起下床活動(dòng)受限，伴哭鬧，彎腰費(fèi)力較前明顯……”“MRI增強(qiáng)平掃顱內(nèi)多發(fā)占位，不排除惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移”，以及原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)母細(xì)胞瘤非常罕見的事實(shí)，本院憑現(xiàn)有證據(jù)難以認(rèn)定馬某所患神經(jīng)母細(xì)胞瘤原發(fā)自中樞神經(jīng)系統(tǒng)，換而言之，現(xiàn)有證據(jù)難以證明馬某所患疾病屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，即屬于保險(xiǎn)責(zé)任的賠償范圍。
03
罕見病保險(xiǎn)理賠小貼士
重疾險(xiǎn)承保的重大疾病范圍是有限的，很多重疾險(xiǎn)產(chǎn)品不會(huì)將罕見病納入保障范圍，因此在申請理賠前，可以先查閱保險(xiǎn)條款，若在重大疾病定義的條款中列有相關(guān)罕見病 ，即該份保險(xiǎn)保障該病種。
罕見病拒賠案種不僅需要精通相關(guān)保險(xiǎn)法律，還需要長期解析保險(xiǎn)合同條款的經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，因此若理賠后遭遇拒賠，建議尋求專業(yè)保險(xiǎn)律師的幫助。
如今，罕見病患者依然面臨著從診斷、治療、康復(fù)到保障整個(gè)過程的諸多困難，澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)發(fā)揮自身專業(yè)能力，秉持”強(qiáng)悍專業(yè)，高效服務(wù)、真誠用心“，在未來每一起案件中，全力為罕見病患者及其家屬爭取合法權(quán)益。
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