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——前言——

在患病后，通常會及時采取治療措施以防止病情惡化，這是符合情理的做法。然而，在今天這個案例中，被保險人患有腎上腺腫瘤，為了防止病情繼續惡化引發惡性高血壓，及時進行了腎上腺切除手術。但由于手術在出現保險合同規定的病癥之前進行，在理賠時保險公司以未達到重疾標準為理由拒絕理賠，這種拒賠行為是否合理？

投保險種：重大疾病保險

出險事由：腎上腺切除術

拒賠理由：不屬于保險責任

爭議金額：15萬元+保費豁免

經過的案件材料的研判，給黃丹反饋如下分析意見：

1. 腎上腺切除術釋義條款不應成為合同內容

“腎上腺切除術”的釋義條款限定了切除的原因為“為治療腎上腺瘤所導致醛固酮分泌過多產生的繼發性惡性高血壓，而接受腎上腺切除術”。這個前提條件是被保險人能否獲得理賠的關鍵，直接影響了被保險人切除腎上腺后的理賠權益，屬于與被保險人有重大利害關系的格式條款。

對于這種條款，即使位于保險責任部分，保險公司也應按照民法典第四百九十六條約定，對這種限定條件以字體加粗加黑等顯著方式進行提示。

（案涉保險條款）

但可以看到合同中腎上腺切除術的釋義部分內容并未加粗加黑，所以可以主張這部分條款不成為合同內容。

2. 即使條款成為合同內容，該條款也存在理解爭議的可能

“腎上腺切除術”的釋義表述并未明確為治療已經發生的繼發性惡性高血壓，而接受腎上腺切除術。被保險人可以將“提前手術防范惡性高血壓的發生”理解為屬于釋義中所說的“為處理惡性高血壓的必要治療行為”。

若保險公司明確指出腎上腺切除術的釋義條款指的就是為治療已經發生的繼發性惡性高血壓而接受的腎上腺切除術。那雙方對該釋義條款就存在爭議，根據不利解釋原則，應作出有利于被保險人的解釋，即被保險人的出險情形符合條款要求，保險公司仍需承擔保險責任。

3. 即使不存在理解爭議，該條款也存在視為無效條款的可能

被保險人黃丹被診斷為（左側腎上腺腫瘤）皮質腺瘤，而皮質腺瘤是引起醛固酮增多的主要原因，最終導致惡性高血壓。

為防患于未然，患者才進行了腎上腺切除術。這也符合釋義條款所要求的“此項手術需由專科醫生認定為處理惡性高血壓的必要治療行為”，即為了防范惡性高血壓提前進行手術治療。否則，非要拖延至惡性高血壓發生后才予以切除腎上腺，不符合“及時治病”的理性選擇，甚至會嚴重威脅到被保險人的生命安全。

而我們前面也提到“腎上腺切除術”的釋義表述并未明確為治療現實已經發生的醛固酮分泌過多產生的繼發性惡性高血壓而接受腎上腺切除術。只要有可能引發繼發性惡性高血壓，被保險人就有權接受提前切除腎上腺的治療方式。

經過上述分析，我們認為保險公司的理賠決定值得商榷，黃丹便委托「理賠幫」入駐律師代理本案。

爭議焦點

保險合同中關于腎上腺切除術的釋義是否成為合同內容以及該釋義是否為無效的格式條款？

被告保險公司辯稱

被告認可原告進行了腎上腺切除手術，但是合同約定的輕癥疾病給付標準為“為治療因腎上腺腺瘤所導致醛固酮分泌過多產生的繼發性惡性高血壓，而接受腎上腺切除術。此項手術需由專科醫生認定為處理惡性高血壓的必要治療行為”。但原告手術前并未出現因醛固酮分泌過多產生的繼發性惡性高血壓， 故不符合理賠條件。

法院判決要旨

1. 保險合同中列明了給付輕癥疾病保險金的35種輕癥疾病，均進行了加黑加粗，每種輕癥疾病右側均有對于該種疾病的釋義，部分釋義內容進行了加黑加斜，腎上腺切除術右側的釋義均未加黑加斜。

本案中，被告主張進行了提示和說明義務，但未提供證據予以證明且腎上腺切除術的釋義對于腎上腺切除的原因進行了嚴格的限定，直接影響被保險人能否獲得保險金理賠，屬于與投保人和被保險人具有重大利害關系的條款，在被告未履行提示和說明義務的情況下該條款不成為合同內容。

2. 合同中要求被保險人需實際發生繼發性惡性高血壓才符合理賠條件，不合理地減輕其責任，限制了對方主要權利。本案中，原告雖尚未患有高血壓，但是其患有腎上腺腺瘤及皮質醇增多癥，結合其提供的網頁打印件信息，其存在患上高血壓的現實可能和風險，原告在尚未造成嚴重后果的情況下經醫院診斷后進行了相關手術，未超出一般人的理性選擇。

最終法院判決被告保險公司賠付原告保險金15萬元，并豁免后期保費。

（一審判決后，保險公司未再上訴，現已執行賠付和豁免）

我們不能忽視醫學領域的不斷進步對疾病預防和治療的積極影響。在現代醫學中，早期干預和手術治療已經成為一些疾病的標準做法，可以有效遏制病情的發展。因此，患者在早期選擇手術治療，尤其是對于潛在危險較大的疾病，實際上是在積極應對健康風險，而非等待病情進展到不可逆階段后才采取行動。

保險合同的規定需要與醫學實踐相結合，充分考慮到現代醫學的進展。一味以未達到重疾標準為拒賠理由，有可能無法全面考慮到患者在疾病防范和治療上的積極態度。因此，保險公司在理賠政策上應該更加靈活，允許更多因個體健康管理而采取的積極治療措施。