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——前言——

保險作為一項重要的金融工具，為我們在面對風險時提供了安全保障。然而，有時候在我們需要依賴保險來應對疾病或意外時，理賠過程并非總是一帆風順。

在本期案例中，一名男童因發育性髖關節脫位向保險公司提出理賠，但他在過去四年時間里，兩次因此入院，又兩次申請理賠，均被拒，理賠過程充滿波折。

投保險種：醫療險

出險事由：發育性髖關節脫位

拒賠理由：既往癥+先天性畸形責任免除

爭議金額：5.3萬余元

被告保險公司辯稱

1. 原告曾于“3年6月前因活動后關節響就診，散關節彩超報告提示右側關節脫位，予吊帶制動2月就診，屬于保單條款責任免除既往癥范圍”。

2. 原告所患發育性髖關節脫位屬于先天性疾病，按照保險條款責任免除約定，被保險人患有遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常的，保險人不承擔保險責任。

原告代理律師指出

1. 被告未對免責條款盡到提示說明義務，免責條款不生效。原告通過支付寶平臺投保時，整個投保流程中被告并沒有主動出示包括免責條款在內的保險條款，也未對案涉的免責條款向投保人顯著提示，及對免責條款的內容、含義、法律后果予以解釋說明，免責條款本身不生效，被告以免責條款作為拒賠理由不成立。

2. 髖關節脫位有先天性與后天性之分，原告出院診斷中并沒有任何明確其所患疾病屬于先天性疾病的診斷，被告也無任何證據證明其先天性的主張，故原告就診疾病不屬于先天性疾病的情形。

法院判決要旨

鑒于被告系專業保險機構，利用互聯網推廣業務享受相關便利及節約經營成本，理應通過視頻、音頻和網頁等形式對相關條款予以提示和明確說明，并通過技術手段證明上述提示和說明過程沒有疑義，但被告提交的證據未能達到前述要求的證明程度應就此承擔舉證不能之后果，本院認定案涉保險合同中的“先天性畸形”和“既往癥”免責條款均不發生效力。

另，“先天性畸形”條款規定相關事實依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD-10)》確定，但前述文件并未作為合同附件提供給原告，被告顯然未就此履行明確說明義務。

（一審判決后，被告未提起上訴，現已執行判決內容）

如今，互聯網保險蓬勃發展，保險人履行提示與明確說明義務的方式，也是值得高度重視的問題?；ヂ摼W保險的免賠條款均為電子條款，通過手機等電子顯示終端狹小的屏幕呈現，效果遠遠不及傳統書面合同，所以保險人在銷售互聯網保險時對投保人的詢問及履行提示說明需要承擔更高的責任。

在投保流程上也應更加規范，通過網絡投保界面、流程的設計、音視頻效果的引入等多媒體的方式，對免除保險人責任的條款作出足以引起一般投保人注意的提示，這不僅有助于降低潛在糾紛的風險，還能夠提升整體用戶體驗，建立起對保險行業的信任。