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裁判實錄I被保險人患甲狀腺癌，保司以“重疾需發生在合同生效之日起2年后方可賠付”為由拒賠合理嗎？

2023年12月05日
18:32
來源：公眾號弈賠
作者：凌云

2023年11月21日，廣州市中院作出二審民事判決，保險公司向被保險人支付首次重大疾病保險金30萬元、額外重大疾病保險金9萬元及利息，同時豁免其28期保險費合計158,424元。

這是理賠公社又一成功案例。弈賠憑借專業、中立、公允原則尋找保險理賠的最大合理邊界，輸出責任模糊件的理賠標準，重構消費者對保險行業的信任。

案情概要

2020年6月29日，張蘭（化名）投保了某保險公司重大疾病保險，基本保險金額30萬元，繳費期間30年。2021年11月15日，張蘭在重慶醫科大學附屬第一醫院金山醫院住院治療。同月17日行左側甲狀腺癌根治術，同月22日診斷為左側甲狀腺微小乳頭狀癌，2021年11月20日出院。

嗣后，張蘭向保險公司申請理賠，保險公司作出理賠通知書，賠付張蘭首次重大疾病醫療費用保險金1545.05元，審核意見為：前期理賠申請賠付金額有誤，對此案件的理賠金額進行調整，最終賠付金額1545.05元。

對于重大疾病保險金賠付，經多次協商未果，被保險人張蘭通過理賠公社聯系到弈賠解紛中心，希望得到弈賠的專業協助。

案件審理中，雙方對保險合同的首次重大疾病保險金及額外重大疾病保險金的相關條款存在爭議。

2023年11月21日，經與弈賠合作律師的通力協作，最終二審法院判決支持張蘭首次重大疾病保險金30萬元、額外重大疾病保險金9萬元及利息，同時豁免其28期保險費合計158,424元。

保險公司抗辯理由

1. 原告請求支付首次重大疾病保險金30萬元和額外重大疾病保險金9萬元沒有合同依據：

1.1 案涉保險合同合法有效。案涉保險合同系原告登陸我方網站，瀏覽保險產品及合同條款，自主填寫投保信息而投保，經我方承保，我方以電話回訪方式詢問原告是否確認本人投保，是否已經清楚保險合同條款，原告表示確認、清楚該產品的合同條款，尤其是保險責任和責任免除，故案涉合同是雙方真實意思表示，合法有效。

1.2 應依據合同條款約定核定原告發生的保險事故是否符合首次重大疾病保險金和額外重大疾病保險金的給付條件。

原告訴請的首次重大疾病保險金30萬元和額外重大疾病保險金9萬元，依據的是保險合同第2.3.1.1（一）“首次重大疾病”第（2）款的約定“被保險人在本合同生效……之日起2年后……確診初次發生本合同列明的一種或多種重大疾病，本公司按以下三項的較大者給付重大疾病保險金……”原告確診甲狀腺癌的時間不符合首次重大疾病保險金和額外重大疾病保險金的給付條件。

2. 原告認為保險合同第2.3.1.1（一）“首次重大疾病”第（1）（2）款系無效約定，沒有法律依據和事實依據：

2.1 該條款屬于保險責任條款，而不是免除保險人責任的條款，不適用《保險法》第十七條的規定。

2.2 原告并未請求撤銷案涉保險合同或相關條款。原告稱案涉保險產品與普通人對該類產品的一般性認知差異較大，因此應認定為無效，但是：

2.2.1 沒有證據顯示，原告在投保時存在重大誤解。

2.2.2 被告在保險合同中、電話回訪中均提示原告有15日猶豫期，猶豫期內解除合同無息退還全部保險費，但是原告有15天的時間認真閱讀保險合同條款，但并未提出任何異議，也未要求解除合同，應當視為原告對于保險條款的充分知悉及認可。

2.2.3 退一步說，原告投保時存在重大誤解，那么自2021年1月11日知曉理賠結果時已知誤解事由，但原告并未提出撤銷合同的請求。《民法典》第一百五十二條規定，原告已無權請求撤銷保險合同或相關條款。故在原告并未請求撤銷合同和合同條款的情況下，仍然應當依據案涉合同條款確定被告的保險責任。

3. 原告不能將其他保險公司的保險責任強加于被告。

3.1 保險產品具有多樣性，各家公司的風險偏好不同，責任條款不同，承保規則和核賠標準也不同，原告不能將其他保險公司的保險責任強加于被告。

3.2 案涉保險產品的保險責任設計遵循公平原則，不存在不公平、不合理、不合規的情形。

3.2.1 案涉保險合同是一款結合了醫療費用保險及重大疾病保險的組合產品。原告所述“免除了保險公司在保單生效后前兩年內給付重大疾病保險金的責任”過于片面。第一，在保單生效后前兩年保險公司承擔重大疾病醫療費用保險金，相較于一般的醫療保險，沒有設置免賠額。第二，醫療費用保險金額高，按照合同 2.3.1.1（一）（1）中約定，該重大疾病醫療費用保險金最高賠付是保額的6倍或300萬，本案中可達180萬元。若被保險人享有社會基本醫療保險或公費醫療保障，并且已獲得社會基本醫療保險或公費醫療補償，給付比例為100%。據此，案涉合同保險條款整體上合理、公平，不存在免除或減輕自身責任的情形。

3.2.2 原告的健康狀況屬于非標準體，在投保涉案產品的前2年內，存在因腎盂腎炎住院的疾病史，該情況一般無法投保互聯網重大疾病保險，而涉案產品予以承保，則是提升了保險公司風險的體現。

弈賠及合作律師的主要觀點

在原告投保前和投保過程中，保險中介及被告官方產品展示均未告知原告“兩年內確診重大疾病僅賠付醫療費而不賠付重大疾病保險金”。

經對原告投保經過、該產品官網宣傳及投保頁面的還原顯示，被告對該產品的宣傳僅包括對疾病和身故的賠付，未有任何提及對醫療費補償的賠付責任，對于首次重大疾病保險金、額外重大疾病保險金在合同生效兩年后方可獲得賠付這種顯然有異于一般重大疾病保險金給付的限制性約定未有任何提示；對于賠付醫療費后不再賠付首次重大疾病保險金未作任何提示；其《合同條款》《投保須知》《人身保險投保提示書》均未在投保頁面上完整展示，而只是在投保頁而上以小字體顯示其文件名稱及超鏈接，但在該產品投保流程設計上，并未強制要求點開鏈接閱讀文件內容才能完成投保。

在保險合同條款中，對于首次重大疾病保險金、額外重大疾病保險金，生效兩年后方可獲得賠付的條款，也未以足以引起投保人注意的形式（如字體加粗、加黑、加下劃線或者差異顏色）進行提示。涉案保險單和保險合同第2.2條己經約定了“保險期間2020年6月30日至終身”，合同第2.3條約定了“在本合同保險期內，本公司承擔重大疾病保險金責任……”，據此，自保險期間開始之日起被告就應當對原告承擔重大疾病保險金責任。

但是，保險合同第 2.11.1 條第（一）（1）（2）款又將首次重大疾病保險金的給付條件設置為“自本合同生效之日起兩年內確診重大疾病不給付重大疾病保險金、自本合同生效之日起兩年后確診重大疾病才給付重大疾病保險金”，該設定與同一合同中輕癥、中癥等疾病保險金及身故、豁免保險費等保險給付的等待期（90天）約定不同，與保險行業通行做法不同，也與普通人對該類產品的一般性認知差異極大。該約定免除了保險公司在保單生效后前兩年內給付重大疾病保險金的責任，但是被告在投保過程中卻沒有就此對原告做出任何提示和說明。

據此，應當確認本案保險合同第 2.3.1.1 條第(一)（1）（2）款關于保險合同生效后兩年內確診重大疾病不給付重大疾病保險金的約定不產生效力。第十一條規定，“疾病保險是指以保險合同約定的疾病發生為給付保險金條件的健康保險。醫療保險是指以保險合同約定的醫療行為發生為給付保險金條件，按約定對被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的健康保險。”根據該規定，疾病保險與醫療保險是不同的健康保險類別。在被告出具的保險單上，“重大疾病保險金”與“首次重大疾病醫療費用保險金”也呈現為相互獨立的保險責任；但在合同條款內文中，被告通過將“首次重大疾病醫療費用保險金”嵌入到“首次重大疾病保險金”中，從而排除了合同生效后兩年內“重大疾病保險金”的給付責任，這是對“重大疾病保險金”的內涵做出既不符合保險條款設計規范、也有違普通人對重大疾病保險金認知的修改，極其隱蔽地掩蓋了2年后方可獲得重大疾病保險金賠付的特殊規定，應屬無效約定。

法院裁判理由

本案為人身保險合同糾紛，根據《中華人民共和國保險法》第十七條的規定“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”

本案中，雙方對案涉保險合同的第 2.3.1.1（一）（2）中的首次重大疾病保險金及額外重大疾病保險金的相關條款存在爭議。從案涉合同條款可見，首次重大疾病保險金及額外重大疾病保險金與第 2.3.1.1（一）（1）首次重大疾病醫療費用保險金的條款文字表述清晰，條款內容不存在無法理解或歧義。但依據《中華人民共和國保險法》第十七條以及《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）（2020 年修正）》第九條的規定，案涉保險合同條款明確列明“等待期（90天）”，又附設2年后確診方可賠付的條件，案涉保險合同關于首次重大疾病保險金及額外重大疾病保險金的相關條款中附設“2年后”，顯然屬于減輕保險人責任的條款，保險人即被告應當對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。原告提交的案涉保險投保截圖中未有對上述條款作出明確說明；人身保險投保提示書中未有對上述條款作出說明的記載；被告對原告的電話回訪中也僅提及保險具有“疾病等待期”，在案涉保險合同明確約定等待期90天的情況下，被告未能在回訪中對上述條款中的“2年”作出明確說明。

二審法院主要裁判理由中，關于提示和明確說明，與一審的保持一致；關于案涉保險理賠金利息，支持了張蘭的上訴主張。

裁判主文