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保契銳評

《名校博士自述：我是怎樣查出醫院多收我爸10萬醫療費的》一夜刷屏。

隨后，安徽省醫療保障局通報稱，涉事的蕪湖市第二人民醫院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬元，其中違規使用醫?；?8.70萬元。

如果，這位名校博士的父親有商業保險，尤其是報銷型醫療保險，其多付的這筆錢，除醫院套取的醫保費用外，大概率需由商業保險公司買單，當然，如果其沒有商業保險，則只能個人自付。

今天，我們不討論個人自付的問題。畢竟，百姓苦醫保久矣。

僅就商業保險而言，其對醫保卻是既想親近又在內心無數次的Diss。

01

醫療三大痛點不解

商業健康險的終極趨勢只有沒落

近年來，商業保險公司涉及與醫保相銜接的主要有三類保險產品，一是保費用，具體而言又包含兩類，一類是跟著基本醫保走，?；踞t保報銷后剩余的政策范圍內合規醫療費用，這亦是市場上常見的報銷型商業健康保險；另一類是保全口徑醫療費用，只要醫院發生的醫療費用，在基本醫保報銷后都在保障范圍之內。當然，對于后者，近年來已愈發少見，畢竟，對于醫院的醫療手段尤其是過度醫療、藥價虛高等問題，保險公司完全沒有任何的“對抗能力”。作為營利性機構，商業保險公司越來越習慣對其敬而遠之。

二是保病種，更多體現在重疾險等險種上。但對于此類保險，亦出現了一個問題，由于與醫保數據未能打通，精算假設的實際數據基礎也就不完整，導致保險業整體的重疾險費率居高不下，市場并未呈現出預期走勢。

三是保項目，比如近兩年流行的腫瘤質子療法等。但這類產品的問題不僅在于對預期發病率和使用率做精準測算，還需對未來該類項目的費用下行有足夠的信心。換言之，今天120萬一次的治療費，保險公司的精算需可準確估算5年后，治療一次的費用可以降到20萬，否則亦可能造成實際的虧損。

當然，不管是何種類型的保險產品，其經營的基本邏輯都是風險補償，但對于健康險而言，除疾病的發生率這一自然風險外，醫療行為本身的風險顯然更為明顯。

除了呼吁多年的醫保數據無法打通的問題外，“進入醫院監管難、本身議價能力弱、風險管控成本高”，則是商業保險在經營健康險尤其是醫療險過程中的三個典型痛點。

對此，不管是保險業還是醫藥衛生領域，基本已成共識。也正是基于此，業內外專家對于近年來爆火的普惠保亦持謹慎態度。

今年5月，國家醫療保障局副局長黃華波在國務院新聞辦發布會上給出的數據顯示，截至今年五月，我國已在全國12個城市開展了醫保個人信息授權查詢和使用，以期通過試點方式推動信息共享。但即便如此，前述醫療行為過程的三大痛點仍無解。

當經營風險的商業保險，對醫療過程風險（道德風險）無法管控時，其對其保障的結果自然亦無法控制。

換言之，對于經營健康險的保險機構而言，風險不能預估、不能管控、不能議價時，其最終的結果只能是走向衰落，當然，衰落會分兩種方式，一種是為了規避風險，而不斷提升費率，進而導致費用過高，而自然衰落；一種是為了主動規避風險，而主動調整產品策略，變相退出相關市場。

對此，曾有醫療領域大V稱，如商業保險公司不能參與醫療過程的稽核，保險公司就不能什么都敢保。

02

道德綁架不解

純保障險種亦是末路

在醫療費用虛高這個熱點新聞之前，在保險業亦有一個熱點。

不久前，網傳某公司調整內部銷售政策，對某省停售某款意外險。

消息一出，以地域歧視為大旗的聲討，蔓延網絡。

隨即，該公司迅速發布說明，聲明其嚴格遵守“社會公序良俗”。

對于新聞匱乏的行業以及常規公關的需求，如上說明或無不妥，但對于保險業，而言，或是又一致命打擊。

作為平滑風險的行業，其本身就是基于大數法則來實現風險的轉移，以意外險為例，其是基于我國有歷史記錄以來的意外發生概率來推演產品費率，進而實現為更多人提供保險保障的目的。

但如果讓保險業負責理賠的從業者聚到一起聊工作，地域一定是繞不開的話題。

騙保是與近代保險業共生共存的一個話題，只要有保險產品就會有騙保（保險欺詐）存在。畢竟，保險本身就是射幸的，也就給騙保創造了“騙”的土壤。

對此，保險業通常會通過多種方式予以應對，除在產品開發階段將騙保風險納入精算假設外（但會影響費率，故騙保風險始終不能作為產品開發的核心關注），更多會在銷售端進行控制，典型如對某些騙保高發區域實行全部限售（網傳案例中的情形，對某一地域人群全部限售），對某一區域實行限額銷售，典型如最高保額100萬元的產品，在某地保額最高限定為10萬元。

作為銷售為王的保險業，主動限制銷售一定是基于過往一定時期內的理賠數據作出的應對舉措。當險企在某地賠到賠不起的時候，自然要對銷售加以控制。

這是保險業風險控制的題中應有之義。畢竟，如果加以控制，則除個別地域外的全體保險消費者的費率會下調，而一旦不能控制，風險自然要在更大的范圍內分攤，分攤的結果自然是全員的費率上調，因為如果僅上調部分區域的費率，亦會背負上地域歧視的惡名。

正如此前網絡上，包括部分媒體的聲音，當地域歧視成為保險公司風險控制過程中的道德原罪時，保險公司無疑又失去了一個風險控制的手段。

聲音不在大小。當每個可以發聲的人都可以正確地理解行業，進而為行業鼓與呼，這個行業一定會越來越好。

當然，探求真相、理解事實需要不斷精進，作為旁觀者，如上亦僅是一家之言。