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壽險(xiǎn)案析丨保險(xiǎn)以“心臟疾病未如實(shí)告知”為由拒賠，澤良律師助力家屬獲賠全額保險(xiǎn)金共計(jì)842880元

2023年11月21日
14:44
來源：
作者：澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)

基本案情

2022年3月21日，H某經(jīng)保險(xiǎn)公司客戶經(jīng)理推銷，在保險(xiǎn)公司購買了一份終身壽險(xiǎn)，第一年保單年度的身故保險(xiǎn)金為842880元，合同簽訂前，H某已明確告知客戶經(jīng)理其因血管疾病正在住院的事實(shí)。

合同簽訂后，H某繳納了首次保費(fèi)21072元。2022年3月27日，H某突發(fā)疾病去世。后H某的家屬就其身故事故向保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司于2022年5月12日以H某未如實(shí)告知為由明確告知其不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

爭議焦點(diǎn)

保險(xiǎn)公司主張保險(xiǎn)公司客戶經(jīng)理并非保險(xiǎn)公司代理人，而是電銷中心客戶經(jīng)理，屬于無權(quán)代理。且H某在投保前存在心臟疾病病史，在投保前并未如實(shí)告知，嚴(yán)重影響其承保決定。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，投保人因故意或者重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

保險(xiǎn)公司對(duì)H某的死亡不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

澤良觀點(diǎn)

澤良專業(yè)保險(xiǎn)律師通過核實(shí)投保流程、認(rèn)真分析保險(xiǎn)條款等材料，結(jié)合本案事實(shí)及證據(jù)，向法院提出以下觀點(diǎn)：

一、保險(xiǎn)公司客戶經(jīng)理添加H某微信，H某告知其因血管問題正在住院，沒有隱瞞患病的故意，已盡到了如實(shí)告知義務(wù)。結(jié)合推銷保險(xiǎn)及與H某溝通的經(jīng)過，給H某建立了購買該終身壽險(xiǎn)不會(huì)因?yàn)榇舜巫≡褐委煻鵁o法理賠的合理期待。實(shí)質(zhì)分析H某出院診斷上的心臟疾病，病因系因血管問題所致，且病情程度表現(xiàn)輕微，作為不具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的普通公民，其已將所知悉的病因如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，履行了如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司無權(quán)拒賠。

二、保險(xiǎn)公司在H某投保前，其已知悉H某因血管問題患病，卻未向H某做進(jìn)一步核實(shí)或詢問，反而放任保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)公司及其工作人員作為專業(yè)機(jī)構(gòu)與人員，在開展保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)應(yīng)盡到審查義務(wù)，其承保行為構(gòu)成具有法律約束力的棄權(quán)行為與禁止反言。

三、無論與H某對(duì)接的客戶經(jīng)理在保險(xiǎn)公司內(nèi)部具體職位為何，均系公司內(nèi)部管理模式，僅具有對(duì)內(nèi)效力，保險(xiǎn)公司在訂立合同收取保費(fèi)時(shí)并未否認(rèn)客戶經(jīng)歷的代理權(quán)，卻在理賠時(shí)否認(rèn)，嚴(yán)重違反誠實(shí)信用原則。

法院裁判

法院采納澤良律師觀點(diǎn)，認(rèn)為保險(xiǎn)公司作為專業(yè)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，在決定是否承保時(shí)應(yīng)當(dāng)盡到謹(jǐn)慎審查的注意義務(wù)。H某在投保時(shí)已明確告知其正因血管疾病住院接受治療，且有醫(yī)院病歷檔案證明，但保險(xiǎn)公司并未積極核實(shí)H某患病情況，怠于履行審慎承保義務(wù)。

雖然H某在“健康告知”事項(xiàng)勾選了“否”，但也應(yīng)視為保險(xiǎn)公司在投保時(shí)即已知曉H某未如實(shí)告知的情況。綜上，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付保險(xiǎn)金。

最終法院判決保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人H某家屬支付保險(xiǎn)金842880元。保險(xiǎn)不服上訴，二審維持原判，保險(xiǎn)金穩(wěn)穩(wěn)到賬！

— 本案一審判決書—